負壓封閉引流技術中負壓值對肛周壞死性筋膜炎治療效果的影響

王文君 馬宏文 趙永捷 韓可瑜

（天津市人民醫院，天津 300121）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是由多種細菌協同作用導致的，以肛周和會陰三角區皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的暴發性感染性疾病。 可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜， 嚴重時侵及肌肉及其他組織。 發病率較低，為（1.6～3.3）/100 000[1]。 早期診斷困難，臨床進展迅速， 病死率較高。 最新文獻報道病死率為9%～25%，甚至更高[2-3]。 PNF 多見于男性，平均發病年齡為50.9 歲[4-5]。一旦疑診為PNF，必須進行積極的局部治療和全身治療。 其治療原則是早期外科切開引流，徹底清除局部壞死組織，應用大劑量廣譜抗生素，積極予以營養支持治療。

負壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD)技術是基于濕潤愈合理論和負壓傷口療法的一種新興的創面治療方法。 因操作簡便，引流持續高效，能夠快速縮小創面，避免形成死腔，同時密閉作用好，防止了交叉感染的發生， 在復雜創面的修復中優勢明顯[6]。 肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019 年版）[7]已推薦將VSD 引流應用于肛周壞死性筋膜炎術后的傷口管理。 該方法是對肛周和會陰部創面完全封閉，并持續負壓吸引。理論上負壓值一般控制在-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)之間，但具體取值臨床上一般由護士根據個人經驗確定。缺少科學的量化方法。 壓力一直是我們關注的焦點，壓力不足容易造成引流不暢、堵管、影響引流效果；負壓過大則對新生組織修復產生影響， 并容易給患者帶來不適感。

鑒于此， 本研究通過對比三種不同負壓值在負壓引流治療肛周壞死性筋膜炎期間對引流量、 疼痛程度、肉芽組織生長情況、出血以及堵管等情況的影響，以尋找VSD 引流的最佳負壓值，為臨床治療肛周壞死性筋膜炎選取合理負壓值提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2015 年 1 月至 2019 年 12 月我院普通外科收治的81 例肛周壞死性筋膜炎患者為研究對象。 納入標準：繼發于肛周膿腫的會陰部壞死性筋膜炎患者。 排除標準：①合并免疫系統疾病、惡性腫瘤或長期服用免疫抑制劑患者； ②合并其他器官感染，如肺感染、肝膿腫等患者；③因病情嚴重，有ICU 病房轉入轉出記錄者。

共納入研究對象81 例。 其中男59 例，女22例；年齡 19～76 歲，平均年齡(45.09±15.70)歲。 按照隨機分組原則，將患者分為低壓吸引組(n=27)、中壓吸引組(n=27)和高壓吸引組(n=27)。 各組患者性別、年齡、BMI、引流管置入數目、術前血糖水平等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經倫理委員會批準進行。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2 方法 入院后徹底清除創面壞死組織和組織滲液， 創面相對潔凈后均采用同一型號VSD 材料覆蓋創面，半透性薄膜封閉，三通管連接引流管及吸引管，接中心負壓持續負壓吸引。 負壓源由醫院中心負壓源提供。 創面較小時采取小型負壓吸引器提供負壓。 所有患者每日沖洗進水量保持一致。 根據分組情況， 調節負壓吸引壓力值分別為： 低壓吸引組-130 mmHg，中壓吸引組為-300 mmHg，高壓吸引組為-450 mmHg。 所有患者治療前期均進行抗感染治療，并將血糖控制在10 mmol/L 以下。

1.3 觀察指標

1.3.1 引流量 比較實施VSD 技術引流后3 天內的平均引流量。 引流量以負壓吸引量-沖洗量所得值進行量化。

1.3.2 堵管次數 堵管包括引流管堵塞、薄膜下積液。堵管發生次數統計時間為實施VSD 術后3 d 內。 排除負壓引流管被患者壓迫發生折疊、接口處漏氣、中心負壓源障礙等意外因素引起的堵管發生次數。

1.3.3 疼痛程度 應用VAS 疼痛評分尺進行評分。 由輕到重計0～10 分。 讓患者根據自我感覺在評分尺上選擇，表示疼痛的程度。 無痛計0 分；有輕微痛感計1～3 分；疼痛并影響睡眠、能忍受計 4～6 分；患者有強烈痛感，不能忍受，計 7～10 分。

1.3.4 肉芽組織生長情況 采用 《中醫病癥診斷療效標準》公布的創面肉芽組織生長診斷標準進行評分。0 分：肉芽組織顏色紅潤，質地韌；1 分，顏色灰白；2分：顏色發白，或見炎性肉芽；3 分：顏色暗紅，糜爛、壞死。 肉芽組織生長情況評估于術后第5 天進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學處理。 計量資料以均數±標準差（）表示，各組間數據比較采用獨立樣本方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

3 組應用VSD 技術后創面平均每日負壓引流量組間存在差異，其中中壓吸引組引流量最多，與低壓吸引組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；3 組疼痛評分方面各組間存在差異， 低壓吸引組疼痛評分最低，中壓吸引組疼痛評分居中，高壓吸引組疼痛評分最高。三組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；3 組在堵管次數方面存在差異， 中壓吸引組堵管次數最少，與另外兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在術后第5 天， 肉芽組織生長程度方面三組間存在差異（P＜0.05），低壓吸引組評分低于高壓吸引級，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 不同壓力值維持負壓吸引對肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

表2 不同壓力值維持負壓吸引對肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

1）與低壓吸引組比較差異有統計學意義（P＜0.05）,2）與中壓吸引組比較差異有統計學意義（P＜0.05）

肉芽組織評分（分）低壓吸引組組別 n 引流量（mL）VAS 評分（分）堵管次數（次）27 60.19±11.97 1.74±0.94 1.52±1.05 1.41±0.50中壓吸引組27 71.89±15.461） 2.73±1.101) 0.93±0.871) 1.59±0.64高壓吸引組27 63.74±15.08 4.70±1.241)2) 1.41±0.802) 1.85±0.721)F 5.594 50.904 3.209 3.448 P 0.008 ＜0.001 0.046 0.037

3 討論

VSD 技術使創面內的滲液、 壞死組織被及時吸引出體外，減輕創面組織水腫，改善局部微循環，促進肉芽組織生長，能縮短創面清潔及愈合時間，縮短治療時間， 縮短患者住院時間， 減輕患者的經濟負擔；同時減少換藥次數，避免了多次更換引流裝置給患者帶來的痛苦， 提高患者滿意度的同時減輕了醫生的工作量[6-9]。 曾有學者對影響 VSD 技術效果因素進行分析，結果顯示糖尿病、創面情況、VSD 負壓值、清創情況是最明顯的影響因素， 而這也是在運用VSD 技術時要特別注意的問題[10]。

本研究顯示， 不同負壓引流創面平均每日引流量組間均存在差異，其中中壓吸引組引流量較多，提示在300 mmHg 負壓吸引時引流效果最好。 這也與國內學者關于－300 mmHg 左右的中等負壓值對負壓引流效果較好的報道基本一致[11-12]。VSD 技術主要的并發癥有傷口疼痛、出血和引流管堵塞等。 其中傷口疼痛與負壓吸引自身有關， 特別在持續吸引或負壓過大時容易發生。 本研究也證實了這一觀點，隨著負壓吸引壓力值的增大，患者疼痛程度也愈加劇烈。 同時發現在三種壓力情況下， 在術后引流早期引流管發生堵塞，是VSD 護理過程中常見的問題之一。堵管易發生的時間一般為術后l h 至3 d。 有研究結果提示負壓值高，吸引力就大，滲出物就更易被吸入引流瓶，引流管堵管發生率就小[11]。但本研究發現，在低壓吸引與高壓吸引時均易發生堵管， 而在中等壓力值時堵管發生率相對較小， 分析原因為在低壓值時堵塞物常為血凝塊和滲出物凝塊，易截斷負壓，使負壓不能傳遞到VSD 敷料上。而在高負壓值時，由于覆膜材料封閉傷口效果較好， 壓力大時創面組織容易緊貼VSD 管壁，使沖洗引流不通暢。如若負壓值調節不當，壞死組織、膿腫、創面滲出物不能及時引出，很容易發生堵塞現象，進而引起局部組織壞死、嚴重感染等，加重患者病情。 因此需要護理人員及時觀察吸引效果，檢查覆膜封閉情況，及時發現堵管現象，并及時調整負壓值。 負壓封閉引流中負壓可影響肉芽組織生長的速度。 有研究認為，負壓對肉芽生長的影響機制為：持續負壓可以促進創面血液循環，減輕組織水腫，減少細菌積存。 負壓對創緣形成自然物理牽拉力，從而促進肉芽組織生長[13]。本研究結果表明，在低負壓值時創面肉芽組織新鮮程度最高， 并非負壓越大越好。 在高負壓值時，肉芽組織生長情況降低，可能與負壓過大，影響局部血液循環，影響肉芽生長速度有關。

綜上所述，在采用中等壓力負壓吸引時，患者引流最通暢，堵管次數最少，肉芽組織生長情況較好，患者疼痛感相對較輕。 未來將進一步擴大樣本量觀察中等壓力值對肉芽組織生長情況和疼痛的影響，且本研究只針對術后早期的創面修復進行了研究，對于術后晚期患者壓力值仍需要根據創面修復情況進行實時的調整。