康復訓練目標進階管理法在股骨骨折內固定患者中的應用研究

陳月柳

廣東省陽東區人民醫院，廣東 陽江 529941

股骨骨折是常見臨床骨科病種，內固定術治療為該病種現行主流性治療策略［1-2］，該類干預方式具備低創、出血少、固定效果牢靠的優勢，故易為治療對象所接受［3］，術后綜合性的早期正確康復訓練是股骨骨折內固定患者功能恢復的關鍵要素［4］，但常規的股骨骨折內固定術后康復訓練由于未能針對患者具體病情與康復進展特點制定合理而科學的訓練方案，系統性、個性化、循序漸進性均有所缺失，故雖能起到一定的康復效果，但奏效度有限且安全性難以得到保證。本研究嘗試采用康復訓練目標進階管理法對股骨骨折內固定術患者施加干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年10 月收住于廣東省陽東區人民醫院接受內固定術治療的股骨骨折患者60例為研究樣本，所有入選者均經X 線檢查獲股骨骨折確診，單側骨折，排除并存肝腎心肺嚴重功能障礙者，認知溝通理解障礙者，其它疾病致功能障礙者，陳舊性/病理性骨折者。男36 例，女24 例，平均年齡（44.52±8.81）歲，交通事故、摔傷及高處墜落致骨折者分別為34 例、15 例和11 例，股骨頸、干、粗隆間骨折者分別為32 例、18 例和10 例，以隨機數字表法均分為對照組和試驗組，每組各30例，兩組內固定術者在年齡性別、骨折位置與骨折原因的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規康復訓練干預，由責任護士指導患者開展肌力訓練、活動關節、步態訓練與日常生活活動能力訓練等，試驗組在對照組基礎上加用康復訓練目標進階管理法干預，具體實施方式如下：

1.2.1 康復訓練安全性評估：以護理對象個性化因素（內固定方式與骨折愈合現狀、體質與年齡等）為據，以骨折運動康復評定量表為工具，進行康復訓練安全性評估，將護理對象劃分為訓練一級安全、訓練二級安全與訓練三級安全三個級別，級別越高提示康復訓練安全性亦越高，各級別因康復訓練安全性的不同而適用于不同的訓練內容與方式。（1）訓練三級安全。評分值在70 分以上者，具備較高的康復訓練安全性，此類患者適合于可耐受前提下開展股四頭肌、踝關節訓練等康復行為，進行直腿抬高訓練，如存在疼痛癥狀者可將訓練時間適當延遲。（2）訓練二級安全。評分值在41～70 分者，組織受損嚴重，骨折與內固定均處于欠穩定狀態，需慎重開展康復訓練活動。（3）訓練一級安全。評分值小于等于40分者，軟組織處于嚴重受損狀態，固定性極差，暫不適宜開展康復訓練活動，但可進行肌肉等長收縮訓練。

1.2.2 各安全級別康復訓練目標進階方案：（1）訓練一級安全者進階過程。術后一日起開展主動式踝關節屈伸活動與被動式足趾活動，在護理人員指導下正確開展深呼吸與吹氣球訓練；術后二至三日起可取半坐位開展股四頭肌收縮活動，訓練的力度與幅度逐漸增加；術后第四日起開展膝、髖、踝關節被動活動，活動角度逐漸增加；術后第三至六周開展多關節的主動式伸展訓練，并據護理對象個性化狀態指導其開展坐位鍛煉，以骨折愈合情況為據逐步推進至站立功能訓練，借助于雙拐開展行走訓練；術后七至十二周起，以骨折愈合情況為據，開展強度逐漸增加的負重鍛煉。（2）訓練二級安全者進階過程。術后一周內開展股四頭肌收縮訓練，術后一周起開展直腿抬高訓練，然后按照訓練一級安全者進階過程開展訓練。（3）訓練三級安全者進階過程。術后兩周內重視休養，審慎開展股四頭肌收縮訓練；術后二至四周起行等張訓練，然后依次步入二級安全與三級安全者進階訓練過程。

1.2.3 制定合理的康復訓練進階目標：（1）將最終的康復訓練總目標細化分為多個小目標，使處于不同類別的患者均可循序安全開展合理的康復訓練活動，首先致力于完成當前需要達到的康復訓練小目標，逐步完成本安全級別內的所有小目標，然后待病情好轉符合上一級訓練安全標準時，再推進至上一級康復訓練小目標并逐步完成該級別所有目標，逐步實現和提高訓練強度和難度。（2）向護理對象詳細說明循序康復訓練重要性，告知患者其現階段所處康復訓練安全級別，發放為其量身訂制的安全康復訓練計劃，引導其掌握康復訓練總目標與各期分目標。（3）及時對患者康復訓練進展及病情進行動態評估，據此及時進行康復訓練目標進階更新，與護理對象共同分享康復訓練小目標達成的喜悅，協助其對下一進階目標形成清醒認知。

1.3 評價方法

（1）以自我效能量表［5］為工具對兩組患者行相應測評，該量表由自我效能期望量表與結果期望量表兩部分構成，均為16 個測評，各條目均以0～10 分計，兩個分量表的分值范疇均在16～160 分，分值愈高提示該股骨骨折內固定術患者自我效能感愈高。（2）以Harris 評分標準［6］為工具進行髖關節功能評價，該評分標準由疼痛與功能、下肢畸形與髖關節活動范圍四個維度構成，分值愈高提示功能越優。（3）以日常生活活動能力量表［7］（ADL）為工具進行相應評定，總分計百分，分值愈高提示該股骨骨折內固定術患者的日常生活能力水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理；計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組股骨骨折內固定術患者干預前后的自我效能評分、Harris 評分與日常生活能力評分的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后自我效能期望與結果期望評分值比較

試驗組干預后自我效能期望與結果期望評分值顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后自我效能期望與結果期望評分值比較（±s）分

表1 兩組干預后自我效能期望與結果期望評分值比較（±s）分

組別試驗組(n=30)對照組(n=30)tP自我效能期望評分141.10±5.07 100.17±6.16 28.094＜0.05結果期望評分141.30±5.07 103.63±9.13 19.766＜0.05

2.2 兩組干預后Harris評分和日常生活活動能力評分比較

試驗組干預后Harris 評分和日常生活活動能力評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預后Harris評分和日常生活活動能力評分比較（±s） 分

表2 兩組干預后Harris評分和日常生活活動能力評分比較（±s） 分

組別試驗組(n=30)對照組(n=30)tP Harris評分83.07±2.21 75.83±4.89 7.388＜0.05日常生活活動能力評分89.33±3.80 84.20±4.92 4.525＜0.05

3 討論

股骨骨折屬于骨科臨床系統常見度較高的下肢骨折類型，通常病情較為嚴重，對正常生活形成高度負面困擾，治療困難度亦較高，常因不當治療而出現復位/固定不佳等問題，并發癥處于高發狀態，接受內固定處理后，如能匹配以科學合理的康復訓練活動，則有利于取得理想度較高的康復結局。

由于常規康復訓練模式以護理人員個人經驗為基礎進行訓練指導與督促，致使患者所進行的康復訓練在內容、強度、進度等方面可能并不符合患者當下最為安全適宜的康復訓練現實情況，易因康復訓練的冒進或延遲而影響各類訓練活動最佳效果的發揮。本研究采用康復訓練目標進階管理法對股骨骨折內固定術患者施加干預，強調在開展康復訓練護理前，先對護理對象的骨折情況、內固定方式、年齡體質等加以綜合評估，確定其所處的康復訓練安全級別，然后再向患者提供最適用于其當下情況的康復訓練方案，為了提升護理對象的康復訓練信心，在向其給出康復訓練最終目標使其形成大目標期待的同時，審慎地制定細致的循序化進階訓練方案，嚴格遵循個性化與循序漸進式安全訓練原則，通過教育與指導協助患者明確認知當前最需首先達成的康復訓練小目標，降低患者的康復訓練任務心理難度，在其順利達成當前小目標后及時與其分享完成任務的喜悅，在一個個小目標如期達成的過程中不斷強化其康復訓練信心，增強其自我效能，引導其發現最終的康復訓練目標雖然看起來難度較高但卻處于持續接近的通道之中，增強其結果期待效能，使患者有步驟、有計劃地按照安全規律性的康復訓練活動方案層層進階，成功克服常規護理模式下康復訓練的冒進或遲滯缺陷，確保安全性與有效性地完成各項有利于術后功能恢復的主被動康復訓練項目，最終實現較為可靠的髖關節功能恢復與日常生活活動能力提升目標。正如表1 與表2 所示，試驗組干預后自我效能期望與結果期望評分值、Harris 評分和日常生活活動能力評分顯著高于對照組。