分期鋼板內固定和一期減壓外固定架固定治療脛骨中段骨筋膜室綜合征的效果

陳澤

[摘要] 目的 探討分期鋼板內固定和一期減壓外固定架固定治療脛骨中段骨筋膜室綜合征的效果。 方法 選取2018年8月至2020年8月于我院治療的脛骨中段骨筋膜室綜合征患者118例，隨機分為對照組和研究組，每組各59例。對照組應用一期減壓外固定架固定治療，研究組應用分期鋼板內固定治療。比較兩組患者的不良反應發生率、骨折愈合時間、膝關節活動度，HSS評分以及治療效果。 結果 研究組愈合時間短于對照組，膝關節活動度和HSS評分優于對照組（P<0.05）;研究組不良反應發生率低于對照組（P<0.05），治療效果優于對照組（P<0.05）。結論 脛骨中段骨筋膜室綜合征患者應用分期鋼板內固定治療效果顯著，可以減少不良反應發生率，提高膝關節功能和活動度，促進骨折愈合，提高治療效果，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞] 分期鋼板內固定;一期減壓外固定架;固定治療;脛骨中段;骨筋膜室綜合征

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of staged internal fixation with steel plate and one-stage decompression and external fixation for the treatment of compartment syndrome of the middle tibia. Methods A total of 118 patients with middle tibial compartment syndrome treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected and randomly divided into? control group and study group， with 59 cases in each group. The control group was treated with one-stage decompression and external fixation， and the study group was treated with staged steel plate internal fixation. The incidence of adverse reactions， fracture healing time， knee range of motion， HSS score， and treatment effects between the two groups was observed and compared. Results The healing time of the study group was shorter than that of the control group， and the knee range of motion and HSS score of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The treatment effect of the group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The staged plate internal fixation for patients with middle tibial compartment syndrome has a significant reatment effect， which can reduce the chance of adverse reactions， improve knee joint function and mobility， promote fracture healing， and improve the treatment effect. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Staged steel plate internal fixation; One-stage decompression and external fixation; Fixation treatment; Middle tibia; Compartment syndrome

骨科中常見的一種高能量骨折就是脛骨平臺骨折，會影響膝關節的穩定性、完整性及協調性。治療不當會導致關節僵硬、關節不穩和創傷性關節炎。骨筋膜室綜合征指的是患者發生肢體創傷后，在特定的四肢骨筋膜間室中發生進行性血液循環障礙，導致骨筋膜室的神經肌肉缺血或壞死的一種綜合征[1]。近幾年，隨著社會工業化的發展以及物理和交通的普及，高能量骨折患者不斷增加。脛骨中段骨筋膜室綜合征患者如果沒有給予及時有效的治療，會導致肌肉不可逆性壞死，肌肉攣縮，神經血管損傷，永久性功能喪失[2]。如果患者出現脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征（Osteofascial compartment syn-drome，OCS）就需要及時進行手術治療[3]。我院應用分期鋼板內固定治療脛骨平臺骨折合并骨筋膜室綜合征的患者，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月于我院治療的脛骨中段骨筋膜室綜合征患者118例，隨機分為對照組和研究組，每組各59例。對照組男36例，女23例，年齡23～57歲，平均（34.7±1.4）歲，受傷到入院時間為2 h～4 d，平均（2.3±0.9）d。研究組男37例，女22例，年齡23～57歲，平均（35.8±1.6）歲，受傷到入院時間為2 h～4 d，平均（2.7±0.4）d。納入標準[3]：①經影像學檢查確診為脛骨平臺骨折的患者;②患者和家屬均同意研究者;③身體其他指標處于正常范圍者。排除標準[4]：①有語言、認知障礙或精神病史者;②病理性骨折或開放性骨折患者;③有血液或免疫系統疾病者;④有惡性腫瘤者;⑤身體重要器官存在嚴重疾患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會準許。

1.2 方法

對照組應用一期減壓外固定架固定治療：患者確診后，均給予急診手術，在內外側聯合進行切口，先將長20 cm的切口選擇在膝外側到小腿的中下段處，將脛前和外側的筋膜室切開，之后將外側的（部分）肌肉組織切開。在C臂X線機的透視下，不用將骨折端全部暴露，通過撬撥將骨折端復位，在脛骨的終端打入螺釘（2枚），脛骨外髁距關節面的下方（2 cm處）打入螺釘（1枚），形成Y型固定。之后覆蓋VSD（負壓封閉引流技術）材料，進行負壓吸引。如果患者有外側半月板撕裂傷的話此時給予修補，在將后內側切口選擇在脛骨內側，距離外側切口6 cm以上，預防發生皮膚壞死現象。依次將脛后深筋膜間和淺筋膜間切開，如果患者伴有內踝骨折，將骨折端進行橫行固定，給予1～2枚（松骨質）螺釘即可，縫合傷口（傷口處于無張力下）。如果患者軟組織有缺損，覆蓋負壓封閉引流術材料，手術完成后給予20%的甘露醇脫水、抗生素預防感染。術后7～10 d腫脹消除后，將傷口縫合關閉。如果患者皮膚有缺損，可以給予植皮修復（創面肉芽組織新鮮后），膝關節被動功能鍛煉在創面閉合后7～14 d進行。

研究組應用分期鋼板內固定治療。（1）窗口期? 創傷6～10 h內，需要嚴密監測患肢小腿和膝關節周圍的神經功能和腫脹、疼痛情況。如果患者早期出現：①足背動脈的波動減弱，皮溫降低;②肢體有強烈的疼痛感，鎮痛治療不能緩解;③患肢無彈性、緊張、腫脹、有張力性的水泡;④活動受限且有局部的感覺異常，即可以確診為OCS，需要早觀察、早診斷、早治療。（2）減壓期? 明確患者為OCS后，需要立即為患者減壓，體位呈仰臥位，全麻后，進行減壓術（內外側雙切口筋膜切開）治療。將切口選擇在外側的小腿前，縱行約20 cm的切口，將外側的筋膜室和前筋膜室分別切開，再將切口選擇在近端（小腿）脛骨后的內側，縱行10 cm的切口，將深筋膜室切開減壓。通過減壓的切口將骨折端暴露，然后進行復位，保持關節面的平整，臨時固定后，用C型壁X線機透視，確認復位后固定。術后將患肢抬高同時進行（甘露醇脫水）消、抗感染、抗凝、補液、抗炎等治療。對患肢情況進行觀察，如果有不徹底減壓、肌肉壞死的情況，需要再次清創、減壓。腫脹消失、組織穩定、控制感染后將創面閉合。（3）恢復期? ?閉合創面后，需要再次對患肢的感染情況，神經功能情況、軟組織情況進行觀察，積極給予對癥的治療處理，閉合5 d、傷口穩定后，進行骨復位內固定治療。術后嚴格檢測，預防患者發生OCS。

1.3 觀察指標及評價標準

治療60 d后對患者進行隨訪，觀察兩組的膝關節活動程度、膝關節功能評分、骨折愈合時間。膝關節功能評分通過HSS標準評估，HSS標準包含：功能，占22分;疼痛，占30分;肌力，占10分;活動度，占18分，穩定性，占10分;屈曲畸形，占10分;分數越高患者的膝關節功能恢復情況越好[5]。

觀察兩組患者不良反應發生情況，其中包含爪形趾畸形、關節不穩、創傷性關節炎、傷口延遲愈合、關節僵直。

觀察兩組患者的治療效果。優：膝關節沒有肌肉萎縮、疼痛感，功能正常，能正常下蹲和屈伸，能自如行走。良：膝關節肌肉輕度萎縮，沒有疼痛感，功能基本正常，能自如行走，下蹲有難度。差：膝關節有嚴重的肌肉萎縮、疼痛感，下蹲困難，屈伸小于90°。優良率=優率+良率[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HSS評分、骨折愈合時間、膝關節活動度比較

研究組愈合時間短于對照組，膝關節活動度和HSS評分優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應發生率比較

研究組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的治療效果比較

研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脛骨骨折多數是由高能量損傷引發，骨折處會大量出血，小腿肌肉腫脹出血，導致毛細血管的灌注降低，骨筋膜室內的壓力升高，組織的生存需求無法滿足，組織內的細胞發生缺氧和缺血現象，導致肌肉神經感染和壞死，嚴重的患者需要截肢。無氧狀態下，細胞會形成大量的毒素，毒素參與到血液循環中，導致全身小動脈痙攣，引發心率不齊、急性腎功能衰竭和休克，危及患者的性命。相關研究表明，神經組織出現30 min的缺血即會產生功能異常;大于12～24 h，功能會完全喪失;肌肉出現2～4 h的缺血后，會產生功能性改變;缺血4～12 h，會產生不可逆的損害。臨床中，對合并骨筋膜室綜合征不夠重視和警惕，無法早發現，早治療，從而延誤病情，對患者造成很大的影響[7]。

臨床治療中，對骨折的處理比較重視，從而忽略了對軟組織的處置和觀察，導致軟組織感染和壞死，影響患者的肢體功能，嚴重者會威脅患者的生命，所以早期診斷和治療合并骨筋膜室綜合征意義重大[8]。有研究指出，對于脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征的患者進行分期治療效果較好。分期治療可以早發現，早確診，早治療OCS，與此同時還可以有效對軟組織進行觀察，預防發生漏診、誤診或失治誤治[9]，是一種有效、便捷的治療方法。根據臨床特征，分期治療可以分為窗口期-減壓器期-恢復期[10]，窗口期即患者骨折后24 h，嚴格觀察其神經功能和患肢腫脹、疼痛情況，OCS早期主要的癥狀就是疼痛，因此如果患者出現鎮痛治療也無法緩解的疼痛的時候，即表示發生OCS[11]。確診為OCS后，其減壓的手術指征需要放寬，預防病情延誤。減壓期即確診為OCS后，可以通過內外側雙切口或小腿外側單切口進行減壓[12]。減壓后需要對患肢的神經功能，腫脹和疼痛情況進行觀察，看有無肌肉感染壞死和復發的情況，如果出現上述情況，需要再次進行減壓和清創[13];如患者病情穩定，減壓7 d后再閉合創面[14]。恢復期重點關注兩個階段：①閉合創面階段，需要看是否有感染壞死的情況，如有發生及時處理，穩定約5 d左右，進行切開復位內固定治療[15];②預防固定治療后發生OCS，如果發生，需要再次減壓，擇期再次閉合[16-17]。本次研究中，研究組應用分期鋼板內固定治療，結果顯示，研究組愈合時間短于對照組，膝關節活動度和HSS評分優于對照組（P<0.05）;研究組不良反應發生率低于對照組（P<0.05）;研究組治療效果優于對照組（P<0.05），表面此治療方法可以減少不良反應發生率，提高膝關節功能和活動度，促進骨折愈合，提高治療效果。

綜上所述，脛骨中段骨筋膜室綜合征患者應用分期鋼板內固定治療效果顯著，值得臨床中推廣和應用。

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（收稿日期：2021-06-02）