ICU日記對病人及家屬創傷后應激障礙干預效果的Meta分析

姜秋萍,江 榕*,孫小文,劉 芬,錢克儉

1.南昌大學第一附屬醫院,江西 330006;2.江西科技學院

重癥病人死亡率逐年下降,但出院后的心理障礙卻受到越來越多的關注[1-2]。創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指個體在經歷異乎尋常的威脅或創傷性應激事件后出現的一組有特征性且持續存在的癥狀群,主要表現為創傷再體驗、回避/麻木和警覺性增高[3]。因病情危重、特殊治療及環境等的影響,ICU病人及其家屬成為PTSD的高發人群[4]。有研究發現，ICU幸存者 PTSD的發生率為5%～63%[5],其家屬的發生率為35%～50%[6],PTSD可引起病人中樞神經系統結構的改變,增加焦慮或抑郁的發生風險,對病人及家屬的生活質量造成嚴重影響[7]。多項研究指出，PTSD是可以預防的,且早期預防效果很好[8-10]。目前,國內外已將ICU日記作為預防病人及家屬PTSD的干預策略之一,ICU日記是通過文字或照片記錄病人在ICU期間發生的事件以填補記憶空白,縮小記憶差距,減少焦慮和抑郁的發生,從而促進心理康復,通過加強病人與家屬的聯系減少病人和家屬PTSD的發生[11-12]。但目前ICU日記是否可以減少病人及家屬PTSD的發生尚無一致結論,考慮到ICU日記這種低成本、易接受的干預方法在ICU病人及家屬心理重建領域中存在應用價值,因此本研究通過對ICU日記在病人及家屬PTSD、焦慮、抑郁干預效果的文獻進行Meta分析,以期為ICU護理管理和預防病人及家屬PTSD、焦慮、抑郁的措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。②研究對象為年齡≥18歲,入住ICU≥48 h的病人及其家屬。③試驗組由病人家屬或ICU工作人員書寫ICU日記并提供給病人及家屬閱讀,日記內容包括住院經歷、治療經過、探視者的姓名等,而對照組進行常規護理。④主要結局指標為病人PTSD;次要結局指標為病人焦慮、抑郁的發生情況,病人家屬PTSD、焦慮、抑郁的發生情況。結局測量時間為干預后的3個月內。

1.1.2 文獻排除標準

①原始文獻類型為綜述、個案報告、會議摘要、重復發表的文獻。②數據不全無法提取的文獻。③原始研究未對上述結局指標進行詳細描述的文獻。

1.2 檢索策略

檢索英文數據庫:Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase;中文數據庫:中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方。英文檢索詞為：diary/diaries/narrative/narration/intensive care units/critical care/critical illness/post intensive care syndrome/post-traumatic stress disorder/posttraumatic stress disorder*/stress disorder*,post-traumatic/stress disorder*,posttraumatic/PTSS/post-traumatic stress symptom*/posttraumatic stress symptom*/anxiety/anxiety/disorder/depression/psychological distress;中文檢索詞為：日記/監護病房/加強醫療病房/監護室/重癥/ICU/PTSD/創傷后應激障礙/創傷后應激/焦慮/抑郁。檢索式是通過多次預檢索后確定的,檢索語種不限。檢索字段包括標題、摘要、關鍵詞。此外,檢索與主題相關文獻的參考文獻并使用Google等搜索相關文獻和灰色文獻,以補充未檢索到的文獻。檢索時限為建庫至2020年3月15日。

1.3 文獻篩選與數據提取

按照設定的納入與排除標準,由2名研究者獨立對文獻進行篩選與資料信息提取,如有分歧,則兩人協商解決或征求第3位研究者的意見。文獻資料提取信息包括作者、發表日期、國家、研究類型、樣本量、干預措施、隨訪時間、結局指標等。

1.4 方法學質量評價

采用Cochrane Handbook(5.1.0)RCT文獻質量評估工具[13],由2名研究者分別從隨機分組方法、分配隱藏、盲法、結果數據的完整報告、選擇偏倚、其他偏倚獨立進行文獻質量評價。文獻質量分為3級:A級為低風險偏倚,評價結果均滿足上述標準;B級為中度風險偏倚,評價結果部分滿足上述標準;C級為高風險偏倚,評價結果均不滿足上述標準。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對無法直接獲得均數與標準差的數據進行轉化。各納入研究間的異質性分析采用χ2檢驗。若各研究間統計學同質性較好(P>0.1且I2<50%),則選用固定效應模型;若各研究間異質性較大(P≤0.1且I2≥50%),選用隨機效應模型。連續變量采用標準化均方差(SMD)描述,二分類變量采用比值比(OR)作為效應量指標,兩者均以95%置信區間(95%CI)表示。檢驗顯著性標準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索出2 610篇文獻,其中有2 569篇為英文文獻,41篇為中文文獻。經逐層篩選,共納入10篇文獻(英文7篇,中文3篇)[14-23]，涉及1 853例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 PTSD發生率及得分

病人:8項研究[14-20,22]報道了ICU日記對病人PTSD發生率的干預效果,各研究間具有同質性(P=0.57,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明試驗組PTSD發生率低于對照組[OR=0.60,95%CI(0.44,0.83),P=0.002]。見圖2。7項研究[14-18,20,22]報道了ICU日記對病人PTSD總得分的影響,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=94%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示試驗組與對照組相比差異有統計學意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.37,-0.22),P=0.007]。3項研究[14,16,20]報道了ICU日記對病人PTSD各維度得分的影響,隨機效應模型顯示,兩組相比,各維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖3。

圖2 ICU日記對病人PTSD發生率的影響

圖3 ICU日記對病人PTSD總分及各維度得分的影響

家屬:3項研究[15-16,21]報道了ICU日記對家屬PTSD發生率的干預效果,各研究間存在異質性(P=0.12,I2=52%),隨機效應模型結果顯示，試驗組與對照組家屬PTSD發生率差異無統計學意義[OR=0.75,95%CI(0.36,1.55),P=0.44]，見圖4。

圖4 ICU日記對家屬PTSD發生率的影響

2.3.2 焦慮及抑郁發生率

病人:5項研究[15-16,19-20,23]評價了病人焦慮及抑郁的發生率。焦慮發生率各研究間異質性較大(P=0.04,I2=60%),采用隨機效應模型分析;而抑郁發生率各研究間同質性較好(P=0.52,I2=0%),采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組焦慮發生率差異無統計學意義[OR=0.52,95%CI(0.22,1.27),P=0.15]，見圖5;試驗組抑郁發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.62,95%CI(0.39,0.97),P=0.04]，見圖6。

圖5 ICU日記對病人焦慮發生率的影響

家屬:2項研究[15-16]報道了家屬焦慮及抑郁的發生率。在焦慮(P=0.59,I2=0%)、抑郁(P=0.53,I2=0%)發生率各研究間存在較好的同質性。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組家屬焦慮[OR=1.08,95%CI(0.78，1.48),P=0.65]、抑郁[OR=1.03,95%CI(0.71，1.49),P=0.89]發生率差異均無統計學意義，見圖7、圖8。

圖7 ICU日記對家屬焦慮發生率的影響

圖8 ICU日記對家屬抑郁發生率的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入的10篇[14-23]文獻中5篇[14,16,20-22]為高質量研究,5篇[15,17-19,23]為中等質量研究。7篇[14,16,18-22]研究隨機方案設計嚴謹,其中5篇[16,19-22]為計算機隨機分組,2篇[14,18]為隨機數字表法,其余僅提及隨機;8篇[14-16,19-23]研究采用了分配隱藏;7篇[14-16,20-23]研究對研究對象、干預實施者或結果測量者采用盲法;所有納入的研究結果數據完整。各研究基線資料均可比(P>0.05)。納入文獻總體質量較高,Meta分析結果較可靠。

3.2 ICU日記對病人的影響

ICU日記能夠顯著降低病人PTSD發生率及抑郁發生率,而對焦慮發生率無顯著影響。Aitken等[24]發現在ICU出院6個月后有20%病人出現PTSD癥狀。PTSD的發生會嚴重降低ICU幸存者的生活質量,影響身心康復。因此，預防ICU幸存者PTSD的發生具有重要意義。Roberts等[25]系統評價認為PTSD是可以預防的,且早期預防效果很好。ICU日記作為非藥物干預可預防或減少住院后的心理后遺癥,幫助病人了解住院期間的經歷,有利于病人的心理康復[26]。因此，本研究對ICU日記在病人出院后PTSD干預效果的文獻進行Meta分析,綜合結果發現ICU日記可以降低病人PTSD的發生率。但該結果與Jones等[22，27-28]的結果相反,分析其可能原因：McIlroy等[27-28]的Meta分析所納入的文獻及樣本量較少,近年來出現了幾篇高質量的研究,可能對結果產生了影響。本Meta分析所納入的研究均為量性研究,但目前有很多質性研究報道了病人對ICU日記的看法,部分病人認為在閱讀ICU日記時可以彌補在ICU期間的記憶缺失,感受家屬的關心,增強與家屬之間的聯系,減少面對重大疾病的無助與絕望感,從而降低出院后PTSD的發生率。但也有病人認為在閱讀ICU日記時會勾起在ICU期間痛苦的回憶,從而帶來負面影響,這可能是ICU日記不能降低病人出院后PTSD發生率的原因[29-30]。

本研究納入的5篇文獻中，Kredentser等[19，23]認為ICU日記對病人焦慮、抑郁的發生有預防作用,而其他3項研究[15-16,20]均認為ICU日記不能降低病人出院后焦慮的發生。經Meta分析后發現ICU日記可以改善病人抑郁情緒,但對病人焦慮的發生無影響,與Barreto等[31]的研究結果相同,但病人焦慮發生率與林葉青等[32]的結果相反。分析可能原因與納入Meta分析及各原始研究的樣本量有關,有研究認為使用HADS來評估焦慮抑郁情況時,所納入的研究對象至少為286例[33],而本研究納入的原始文獻中樣本量均偏小。再者,隨著時間延長,焦慮癥狀有一定的自愈性,而抑郁癥狀較穩定[20],本研究納入的文獻的評價時間大多在3個月,可能焦慮癥狀已自愈,因此不能看出ICU日記對預防焦慮發生的作用。

3.3 ICU日記對家屬影響

ICU日記對家屬PTSD的發生率、焦慮和抑郁的發生率無明顯影響。對于家屬PTSD的發生率,Nielsen等[15,21]的研究顯示，在使用ICU日記后家屬的PTSD明顯減少。與此形成鮮明對比的是,2019年發表在JAMA上的研究[16]指出ICU日記對家屬PTSD的發生率無影響,與本研究的綜合結果相同。分析ICU日記能夠降低家屬PTSD發生的原因可能是家屬在閱讀ICU日記時能更加了解病人在入住ICU期間的經歷與治療,通過日記的形式也能表達或宣泄家屬的情感。但與此同時,家屬在閱讀日記時可能也會產生消極的情緒,這可能是造成ICU日記對家屬 PTSD的發生率無明顯影響的原因。對于ICU日記是否可以降低家屬PTSD的發生率、焦慮的發生率和抑郁的發生率還需更多高質量的隨機對照研究加以證實。

3.4 本研究對臨床實踐及未來研究的意義

2002年《布魯塞爾圓桌會議》[34]中指出，研究者應對ICU出院病人的生活質量和心理疾病等進行隨訪觀察和提供必要的干預。而ICU日記作為一種心理治療方法旨在幫助病人恢復心理健康。因此，在臨床工作中如何使用ICU日記預防PTSD的發生尤為重要。然而ICU日記在國內處于起步階段,尚未建立適合我國國情的理論體系,仍需不斷探索,制定出適合我國重癥病人的日記,以期為ICU出院病人及其家屬PTSD、焦慮及抑郁的發生進行早期預防和干預。

3.5 局限性

①納入Meta分析樣本量偏小;②病人閱讀ICU日記時間和次數不盡相同,可能會影響Meta分析結果;③納入研究采用不同的PTSD評估工具,4篇[14,16,19-20]研究采用IES-R,3篇[15,21-22]研究采用PTSS-14,另外2篇[17-18]研究采用PCL-C來評估PTSD,可能導致本研究評價工具存在異質性;④PTSD的發展會持續較長時間,而各研究隨訪周期不同,這可能會對結果產生一定的影響。

4 小結

應用ICU日記能夠降低病人PTSD及抑郁的發生風險,但對其家屬是否有優勢有待進一步探討。今后研究應該確定ICU日記對病人及家屬長期結果的總體影響,設計更加有利于病人及家屬的日記記錄內容及形式,開展更加嚴謹的試驗方案,以驗證ICU日記對病人及家屬PTSD、焦慮及抑郁的干預效果。