產婦系統化健康宣教對早產兒母乳喂養效果及生長發育的影響

梁金紅，郭少霞，陳燕珍

廣州醫科大學附屬第五醫院，廣東510700

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)指出，早產兒已經成為一個世界性公共衛生問題。近年來，全球很多國家的早產兒人數均呈上升趨勢，據《全球早產兒報告》(2012年)[1]顯示，全球范圍內早產兒發生率達到10%以上，且每年還新增1 500萬人次左右，占全球活產兒的11.1%，而我國早產兒發生率則達到7%左右，而早產兒已經成為嬰兒死亡的主要原因之一，達到正常足月兒的5倍左右。相關研究發現，早產兒已經成為繼肺炎之后導致小兒死亡的第二大誘因之一[2]。全球每年大約有100萬例的早產兒因早產引發并發癥而死亡，雖然近年來醫療技術不斷進步，早產兒的存活率顯著提升，但是與足月兒相比，由于其生理功能發育不成熟，出生后發生并發癥的風險系數仍然偏高，如喂養不耐受、低體溫、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、感染等，且遠期預后也比較差，容易引發聽力損失、視力損害、發育遲緩或者腦癱等后遺癥，成年后也可能會出現神經性疾病、冠心病等。WHO在《低-中等收入國家低出生體重兒喂養指南》(2011)[3]中強烈推薦：胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產兒，應該首選強化母乳喂養方式。早期母乳喂養可以有效降低早產兒出現感染、NEC及死亡率，同時還可以降低支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)及再住院的風險性，其對遠期預后(如促進神經系統發育、預防過敏性疾病、保護心血管系統、減少感染性疾病)具有顯著效果。母乳喂養不僅可能縮短母嬰住院時間、減少醫療費用，還在嬰兒營養、免疫、生理方面均較配方乳具有明顯優勢。但相關統計數據顯示，目前早產兒母乳喂養率則普遍偏低，平均純母乳喂養率僅為55%左右，明顯低于足月兒母乳喂養率。據相關調查文獻顯示，我國新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)中早產兒的母乳喂養率為25.81%[4]，這表明早產兒的母乳喂養仍然需要進一步加強。本研究觀察系統化健康宣教對NICU早產兒母乳喂養率的影響，同時研究經系統性健康母乳喂養宣教對NICU早產兒喂養不耐受、并發癥發生率及生長指標的影響，旨在為提升我國早產兒母乳喂養率提供參考。現將研究過程及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年12月—2019年7月新生兒科接診的184例早產兒及產婦為研究對象。研究對象中產婦年齡20～29(25.1±1.5)歲，文化程度：初中5人，高中12人，專科及以上者167人。兩組早產兒中男101例，女83例，胎齡196～259 d，出生體重1.2～1.6 kg，入院身長36～42 cm，入院頭圍25～29 cm。根據入院編號奇偶數將所有研究患兒及產婦分為研究組、對照組(各92例)，兩組產婦年齡、文化程度及早產兒的性別、胎齡、體重、入院身長、入院頭圍一般基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組早產兒一般基線資料統計數據見表1。符合臨床對照研究條件。本研究已上報醫院倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①患兒胎齡低于37周；②患兒出生12 h內入新生兒科；③產婦年齡在18歲以上；④產婦產后精神狀態正常，思維清晰，具備正常理解與表達能力；⑤患兒家屬在知情本研究目的、過程及安全性相關內容后自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①患兒胎齡不足28周或大于37周；②患兒伴有先天性遺傳疾病、先天性畸形、消化道畸形或其他重癥合并癥；③產婦患有無法實施母乳喂養相關疾病或者產科重癥疾病；④產婦患有精神類疾病；⑤患兒中途轉院治療；⑥患兒家屬不同意參與本研究或中途退研究。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

本組產婦給予常規母乳宣教，患兒入院時接受向產婦告知母乳喂養的重要性及經濟性，并告知擠奶次數、時間、奶液存儲及喂養頻率等相關內容。

1.3.2 研究組

產婦于患兒入院時開始接受系統性健康宣教，具體宣教方法如下：①組建系統性健康宣教小組。在實施系統性健康宣教干預前，科室成立母乳喂養系統性健康宣教小組，有NICU護士長擔任小組長，小組成員均為有NICU工作5年以上的早產兒母乳喂養專職護理人員，熟練掌握母乳喂養知識及技能；NICU科室定期組織小組成員進行早產兒母乳喂養知識培訓活動，重點指導產婦母乳喂養知識、母乳喂養宣教技巧，并對小組成員進行考核，確保系統化健康宣教成效。②護理人員詳細登記早產兒信息，如住院號、床號、姓名、胎齡、身長、頭圍、吃奶量等；詳細記錄產婦每日泌乳量，動態監控產婦母乳采集情況；登記早產兒基本病情信息。③科學評估產婦母乳喂養能力。系統化健康宣教小組制定母乳喂養能力調查問卷表，主要涵蓋產婦身體狀況、對母乳喂養認知、是否及時擠奶、影響產婦母乳喂養原因等，根據調查結果制定個性化、層級化、系統化的宣教內容。④制定系統化健康宣教制度、流程。實施系統化健康宣教前制定相關制度，規范宣教人員職責，總結NICU科室母乳喂養宣教中的不足或難點，進一步優化母乳喂養宣教計劃；設計、制作母乳喂養宣教手冊、海報等資料。⑤入院時針對家屬實施母乳喂養健康宣教。患兒入院時向家屬發放宣教材料，及時做好家屬的健康宣教工作，以此提高家屬對母乳喂養的認知程度及重視程度；每日探視時耐心向患兒家屬介紹患兒在NICU的生活情況及病情變化，疏導患兒家屬的焦慮心理。⑥針對產婦實施母乳喂養健康宣教。小組責任護理人員每日定時對產科住院部產婦實施床旁宣教，尤其針對新入院早產兒的產婦。宣教內容主要有：早期母乳喂養好處、母乳對早產兒生長發育的重要性、保障充足泌乳量方法、科學擠奶時間與方法、母乳儲存方法、送奶時間；定期評估產婦奶量、是否出現乳頭皸裂，若發現產婦乳頭皸裂則立即聯系主管醫師及時處理，以確保產婦保持持續的充足泌乳量。⑦及時總結、改進宣教方法、內容。前期系統化健康宣教活動結束后，小組成員及時詢問家屬母乳喂養情況，并再次發放調查問卷，重點調查母乳喂養情況、對母乳喂養的態度、母乳喂養中的疑問等，小組成員及時總結宣教中存在的問題及不足，持續改進宣教方法、內容后繼續實施宣教活動。⑧出院前母乳喂養健康宣教。對于當日出院的產婦及時進行出院宣教，重點講授擠奶方法、擠奶時間、母乳儲存方法、送奶時間等；預留母乳喂養咨詢電話，便于及時解決產婦母乳喂養中存在的問題。⑨定期回訪出院產婦。宣教小組定期對出院產婦進行回訪，督促產婦每日及時擠奶、送奶，保證早產兒每日母乳喂養量。

1.4 觀察指標[5]

1.4.1 母乳喂養情況

觀察并詳細記錄早產兒住院期產婦總母乳量、住院期總喂養量、開始母乳喂養時間、純母乳喂養時間。統計分析母乳喂養率、7 d內開始母乳喂養率。

1.4.2 早產兒母乳喂養不耐受情況

觀察并詳細統計兩組早產兒喂養不耐受情況，如腹脹、嘔吐、奶汁潴留情況，計算不耐受率=(腹脹+嘔吐+奶汁潴留)例數/總例數×100%。

1.4.3 早產兒并發癥發生情況

重點觀察兩組早產兒NEC、BPD、ROP、宮外發育遲緩(extra uterine growth retardation,EUGR)發生率。

1.4.4 早產兒生長指標

對早產兒出院時身長、頭圍、體重、恢復出生體重時間進行綜合評價。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組早產兒母乳喂養情況比較

兩組產婦總母乳量、總喂養量比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組開始母乳喂養時間明顯短于對照組，純母乳喂養時間明顯早于對照組，早產兒母乳喂養率、7 d內開始母乳喂養率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組早產兒喂養不耐受情況比較

研究組早產兒腹脹、嘔吐、奶汁潴留發生率低于對照組，且研究組喂養不耐受率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組早產兒不耐受情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組早產兒并發癥發生情況比較

干預后兩組早產兒BPD、ROP、EUGR發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組早產兒NEC發生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組早產兒并發癥發生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組早產兒生長狀況比較

研究組早產兒出院頭圍明顯大于對照組，恢復出生體重時間也明顯早于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組早產兒出院身長、出院體重比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組早產兒生長狀況比較

3 討論

母乳喂養一直以來都被作為嬰兒營養支持的“金標準”，因為母乳中富含大量營養物質，如高濃度分泌型免疫球蛋白 A(IgA)、低聚糖、乳鐵蛋白、生長因子、抗炎物質等，其不僅可以起到抗感染、提升免疫力、保護消化道黏膜功效，更重要的是可保證嬰幼兒的健康生長發育[4，6]。近年來，隨著國內外醫學健康知識水平不斷提高，對NICU早產兒給予母乳喂養已經形成一種共識。相關統計數據顯示，華西第二醫院NICU早產兒中母乳喂養率僅為15.2%[7]；蔣靜等[8]發現，2011年—2014年NICU超、極低體重兒給予母乳喂養率為46.67%，同時混合喂養率為7.78%。如何進一步提高母乳喂養率一直是國家衛計委積極發展的目標。雖然對于NICU早產兒開展母乳喂養具有諸多優點，但在實際推廣過程中因自身疾病、感染、母嬰分離、母乳管理困難等因素將導致實施母乳喂養面臨更多的挑戰。Boundy 等[9]發現，導致NICU新生兒母乳喂養推行困難的主要原因是母嬰分離、缺乏母乳喂養支持系統等有關，其中缺乏正確的產婦母乳喂養引導方式、支持方案是導致母乳喂養率低的重要因素。

對于NICU早產兒，母乳喂養率與持續性準確母乳喂養知識宣教、喂養技術指導等有密切關系。Alves 等[10]的研究發現，NICU早產兒實現持續性母乳喂養的主要阻礙是產婦缺乏對早產兒相關信息獲取、母乳喂養知識不足、產婦焦慮情緒等因素。在本研究中，NICU科室組建了專職的母乳喂養系統化健康宣教小組，實施系統化健康宣教活動，實現對母乳喂養的全方位監管，一方面加強對專職護理人員的母乳喂養相關知識培訓并指導宣教技巧，另一方面制定母乳喂養宣教材料，對研究組產婦產后第1天便開始床旁母乳喂養指導，講解早期母乳喂養好處、母乳對早產兒生長發育的重要性、保障充足泌乳量方法，指導產婦、家屬如何正確擠奶，掌握每次擠奶的間隔時間、母乳儲存方法及送奶時間，旨在提升產婦和家屬的母乳喂養認知水平，提升產婦實施母乳喂養的意識；同時，宣教小組成員實時監控母乳喂養質量，嚴格執行科室制定的母乳喂養相關規定，規范化實施母乳收取、儲存、加熱、喂養流程，確保母乳喂養過程中的安全性[11]。在NICU早產兒出院后仍然持續跟蹤母乳喂養情況，指導母乳喂養，動態監測母親乳汁分泌狀態，切實保證NICU早產兒的母乳喂養。通過實施系統化健康宣教，切實提高了產婦、家屬對母乳喂養的重視程度，有助于提高產婦的母乳喂養率[12]。研究組產婦實施系統化健康宣教活動，增強產婦產后母乳喂養意識，準確掌握母乳喂養技巧，研究結果顯示，研究組開始母乳喂養時間為產后(69.42±42.01)h，明顯早于對照組(107.90±88.10)h；研究組純母乳喂養為產后(4.68±1.80)d，7 d內母乳喂養率達到21.74%，母乳喂養率達到40.22%，明顯優于對照組。同時，通過實施系統化健康宣教，顯著降低了研究組早產兒的母乳喂養不耐受率。這表明經過實施系統化健康宣教，顯著提升了NICU早產兒的母乳喂養率，并降低了早產兒的腹脹、嘔吐、奶汁潴留發生率，保證了NICU早產兒有足量的營養吸收。

NICU早產兒都是胎齡低于37周活產嬰兒，因出生體重低、皮下脂肪少、代謝與呼吸機能低下、機體自身保溫能力弱等因素，導致NICU早產兒極易發生各種感染疾病，如NEC等[13]。同時，由于NICU早產兒的各臟器及系統功能發育不成熟，導致早產兒機體的能量攝入量較少且消耗大量能量，從而導致早產兒出現BPD、ROP及EUGR[14-15]。相關研究發現，若NICU早產兒出現EUGR，則會對早產兒近期生長發育造成一定影響，遠期可導致早產兒神經系統功能發育差等不良預后[15-17]。本研究結果顯示，兩組早產兒BPD、ROP、EUGR指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組早產兒NEC發生率低于對照組(P<0.05)。這可能與住院時間短、樣本少等因素有關，故未顯現對BPD、ROP、EUGR的影響，但研究組早產兒NEC發生率低于對照組，這表明實施持續的母乳喂養可顯著減低早產兒NEC發生率。

相關研究發現，母乳中含有新生兒機體發育所需大量營養物質、抗體，尤其對于早產兒可以從母乳中吸收大量的蛋白質，有助于早產兒發育[18-20]。據《新生兒重癥監護病房推行早產兒母乳喂養的建議》[21]中相關內容，對于胎齡低于37周、出生體重低于2 000 g的早產兒，應加強母乳喂養，是提高早產兒存活率的關鍵環節之一，并可明顯改善早產兒的生長發育狀況。本研究結果可見，研究組早產兒出院頭圍(30.95±0.97)cm，明顯大于對照組(30.11±0.89)cm，恢復出生體重時間(8.94±4.01)d明顯早于對照組(12.26±3.88)d，但兩組早產兒出院身長、出院體重比較差異無統計學意義。這表明加強NICU早產兒的母乳喂養可加速其生長發育，促使早產兒神經運動、智力等正常發育。

綜上所述，通過對NICU早產兒實施系統化健康宣教，增加了產婦、家屬對母乳喂養的認知程度，提升早產兒的母乳喂養率，降低其母乳喂養不耐受率；同時有助于降低早產兒并發癥發生率，促進早產兒生長發育，保證了母嬰安全，并對早產兒生活質量及預后仍然具有重要意義，由此證實系統化健康宣教在改善NICU早產兒母乳喂養率、喂養不耐受、并發癥率及生長指標方面具有較高的臨床價值。