龍氏ADL量表在骨科康復(fù)應(yīng)用中的臨床價(jià)值

鄧嬌，王玉龍，李晗，侯為林

日常生活活動(dòng)能力(Activity of daily living，ADL)是人們?cè)诩彝ズ蜕鐓^(qū)日常生活中最基本的能力，對(duì)于ADL的客觀評(píng)估有利于臨床開展相應(yīng)的診療。Barthel指數(shù)量表是目前臨床較為常用的評(píng)估ADL工具[1]，但該量表的使用需要接受康復(fù)專業(yè)人士的培訓(xùn)[2]，評(píng)估一個(gè)患者耗時(shí)較長(zhǎng)，評(píng)定的結(jié)果表達(dá)也不直觀。自2009年起，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院王玉龍康復(fù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)研發(fā)了一種情景圖示日常生活的評(píng)價(jià)量表，并于2018年成為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《功能障礙者生活自理能力評(píng)定方法》(GB/T37103-2018)[2]。該龍氏量表將功能障礙者分為床上、家庭、社會(huì)功能障礙者，通過(guò)簡(jiǎn)化分析要素，并且以圖畫的形式展現(xiàn)日常生活，專業(yè)人士和非專業(yè)人士都可以簡(jiǎn)單易用，提高了簡(jiǎn)便性[3]。本文旨在以本院骨科康復(fù)中的活動(dòng)能力受限患者為研究對(duì)象，通過(guò)分析其龍氏ADL量表的積分，探索龍氏ADL量表在骨科康復(fù)患者應(yīng)用過(guò)程中的信度和效度，以證明龍氏ADL量表的科學(xué)性；進(jìn)一步分析龍氏ADL量表和Barthel量表相關(guān)性，以判斷龍氏ADL量表對(duì)Barthel的可替代性；以及專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用龍氏ADL量表的一致性及耗時(shí)，以判斷其簡(jiǎn)便性和實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年3月常州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科及骨科住院的ADL受限患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：成人18歲以上，男女不限；明確診斷為骨折、脊柱病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脊髓損傷、周圍神經(jīng)肌肉損傷、關(guān)節(jié)炎等康復(fù)科和骨科常見疾病，且有ADL受限；愿意參與研究，并遵守研究程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有認(rèn)知障礙，無(wú)法理解龍氏量表的圖畫，且無(wú)法簽署知情同意書；不愿配合完成評(píng)定過(guò)程；不愿意參加本項(xiàng)研究。

1.2 方法 由專業(yè)人員(1名醫(yī)生及2名治療師)經(jīng)過(guò)深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)龍氏ADL、Barthel指數(shù)的使用。龍氏ADL量表：以關(guān)鍵問(wèn)句“能否自己下床”、“能否自己到戶外”為線索，確定評(píng)定對(duì)象所屬的人群類別，將評(píng)定對(duì)象分為三類：床上人、家庭人、社會(huì)人，每類包括3個(gè)方面的評(píng)定，分值對(duì)應(yīng)3個(gè)等級(jí)，分別是：床上人包含大小便控制、進(jìn)食、娛樂(lè)，家庭人包含如廁、清潔、家務(wù)，社會(huì)人包含小區(qū)鍛煉、購(gòu)物、社區(qū)活動(dòng)，評(píng)分越高，自理能力越強(qiáng)(圖1)。Barthel 指數(shù)：包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡等10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，總分100分，分值為2～4個(gè)等級(jí)(0，5；0，5，10；0，5，10，15)(表1)。規(guī)范收集評(píng)定對(duì)象基本信息，如主要診斷病種、年齡、性別、受教育程度、慢性病史。下載評(píng)估軟件醫(yī)護(hù)端(康復(fù)快線)，將評(píng)定數(shù)據(jù)上傳流程。告知所有參與的評(píng)定對(duì)象本次實(shí)驗(yàn)的研究目的、實(shí)驗(yàn)過(guò)程及患者隨時(shí)可以選擇退出等，評(píng)定對(duì)象在“康復(fù)快線”軟件中點(diǎn)擊確認(rèn)知情同意。專業(yè)人員填寫患者的基本信息并對(duì)患者進(jìn)行Barthel指數(shù)和龍氏ADL量表評(píng)定。由非專業(yè)人員(患者本人、家屬或者護(hù)工)下載康復(fù)快線患者端，填寫個(gè)人基本信息，專業(yè)人員告知非專業(yè)人員Barthel指數(shù)和龍氏ADL量表使用方法，非專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，且比較專業(yè)人士和非專業(yè)人士?jī)烧咧g的一致性。評(píng)定過(guò)程中專業(yè)人員與非專業(yè)人員不可商討。兩者的評(píng)定時(shí)間軟件會(huì)自動(dòng)計(jì)時(shí)。且Barthel指數(shù)和龍氏指數(shù)的評(píng)定先后順序由軟件系統(tǒng)隨機(jī)確定，評(píng)定對(duì)象接受專業(yè)人員或者家屬評(píng)定的先后順序也隨機(jī)。

圖1 龍氏ADL量表

表1 Barthel 評(píng)定量表

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集患者200例，其中急性骨折病患者73例，涉及上肢、下肢及脊柱骨折；慢性骨傷病患者127例，涉及上肢、下肢及脊柱慢性骨病。由此可見臨床骨科常見病均已經(jīng)包含，數(shù)據(jù)收集具有一定的廣譜特點(diǎn)，見表2。分析這些患者的基本信息資料發(fā)現(xiàn)，男女比例為32∶168，約為1∶5；年齡分布為21～93歲，以中老年居多；其中有慢性疾病患者有158例(高血壓患者77例，合并糖尿病患者39例，合并高血脂患者10例，合并心臟病患者27例，合并腎臟病患者5例)，見表3。

表2 疾病譜

表3 基本資料

2.2 龍氏ADL量表的信度 因本項(xiàng)研究把研究對(duì)象分成3個(gè)獨(dú)立的類別，相互之間沒(méi)有影響，所以對(duì)于3個(gè)類別做單獨(dú)的信度分析，由表3研究發(fā)現(xiàn)床上人的Cronbach's α 系數(shù)是0.589，家庭人的Cronbach's α 系數(shù)是0.746，社會(huì)人的Cronbach's α 系數(shù)是0.875。見表4。

表4 龍氏ADL量表的信度

2.3 龍氏ADL量表的效度 在確定較高的信度檢驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行效度分析，主要應(yīng)用KMO檢驗(yàn)及Barlett檢驗(yàn)測(cè)定。研究發(fā)現(xiàn)床上人的KMO指數(shù)是0.566，Barlett指數(shù)是20.173(P<0.05)；家庭人的KMO指數(shù)是0.688，Barlett指數(shù)是49.579(P<0.05)；社會(huì)人的KMO指數(shù)是0.742，Barlett指數(shù)是114.522(P<0.05)。見表5。

表5 龍氏ADL量表的效度

2.4 龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)相關(guān)系數(shù)分析 龍氏ADL量表的床上人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.502，P<0.05)；龍氏ADL量表的家庭人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.741，P<0.05)；龍氏ADL量表的社會(huì)人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.592，P<0.05)。見表6。

表6 龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)的相關(guān)性 分，M(P25,P75)

2.5 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表一致性和相關(guān)性 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表時(shí)，對(duì)于患者人群屬性的判斷還是存在一定的差異，導(dǎo)致人數(shù)上的差異。不過(guò)深入分析龍氏ADL量表不同人群和同一人群內(nèi)不同參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人士和非專業(yè)人士所取得數(shù)據(jù)存在較高的一致性(P>0.05)。見表7～9。

表7 床上人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

表8 家庭人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

表9 社會(huì)人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

2.6 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表耗費(fèi)時(shí)間 與Barthel指數(shù)評(píng)估相比，龍氏量表顯著縮短了評(píng)估時(shí)間(P<0.05)，與非專業(yè)人士相比，專業(yè)人士評(píng)估的耗時(shí)減少(P<0.05)。見表10。

表10 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表耗時(shí) s,M(P25,P75)

3 討論

本項(xiàng)研究一共研究了200例患者，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)龍氏ADL量表具有較高的信度和效度，且龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性，專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用時(shí)具有較高的一致性。通過(guò)本項(xiàng)研究可以說(shuō)明龍氏ADL量表的具有較高的科學(xué)性，和Barthel指數(shù)具有較高的相關(guān)性，且適用于專業(yè)和非專業(yè)人士，具有較高的簡(jiǎn)便性。

信度即指量表的可靠性和穩(wěn)定性，即評(píng)判多次反復(fù)評(píng)估所獲得數(shù)據(jù)基本一致的概率[4]。本研究采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)龍氏ADL量表的信度，通過(guò)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Cronbach's α 系數(shù)均高于0.5，表明龍氏ADL量表顯示了較高的內(nèi)部一致性，提示了龍氏ADL量表具有較高的信度。在本項(xiàng)研究中，以內(nèi)部一致性為主要考量指標(biāo)，通過(guò)Cronbach's α系數(shù)分析，數(shù)據(jù)越接近1，越說(shuō)明其具有較高的信度，目前對(duì)于Cronbach閾值設(shè)定眾說(shuō)紛紜，一般認(rèn)為大于0.5即為信度較高[5]。信度是評(píng)價(jià)一個(gè)量表可以重復(fù)測(cè)量得出數(shù)據(jù)的一致性，那么效度就是評(píng)判是否可以得出想要的數(shù)據(jù)，以達(dá)到分析的目的[6]。效度高，信度也高；信度高，效度不一定高。反之，信度低，效度也低。效度低，信度不一定低。較好的信度是一個(gè)量表的基礎(chǔ)，是檢測(cè)效度的必要條件[7]。本研究中龍氏ADL量表KMO在0.566～0.742之間，提示龍氏量表的效度較高。本量表的科學(xué)性較好，實(shí)用價(jià)值較大，具有較大的臨床實(shí)踐意義。

因?yàn)锽arthel量表需要專業(yè)人士評(píng)估，不能線性地反應(yīng)患者的功能障礙程度，靈敏度亦相對(duì)較低[8]，不利于向患者和患者家屬推廣，不利于方便準(zhǔn)確、快速客觀地評(píng)估患者病情[9]。所以龍氏ADL量表的開發(fā)就是為了解決這一弊端。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在較高的相關(guān)性。說(shuō)明龍氏ADL量表可一定程度上代替Barthel量表。龍氏ADL量表還有一個(gè)屬性，就是方便非專業(yè)人士使用，通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人士和非專業(yè)人士對(duì)于個(gè)體身份屬性的評(píng)判上會(huì)有一定的差異，但是總體上兩者之間沒(méi)有差異，進(jìn)而可以說(shuō)明此量表也適用于非專業(yè)人士，提示了該量表實(shí)踐運(yùn)用面較為廣闊[10]。與此同時(shí)，專業(yè)人士評(píng)估時(shí)間更短，說(shuō)明其在臨床應(yīng)用上更實(shí)用。

對(duì)日常生活能力的評(píng)定主要包括基礎(chǔ)性ADL和工具性ADL[11]。基礎(chǔ)性ADL主要評(píng)定自我照料能力，如Barthel指數(shù)，而較少涉及家務(wù)、娛樂(lè)、購(gòu)物、社交等。工具性ADL起源于歐洲，在我國(guó)，由于人們的生活方式和觀念與西方不同，臨床上應(yīng)用的較多的為基礎(chǔ)性ADL，往往忽視了工具性ADL[12-13]。關(guān)于工具性ADL，目前尚沒(méi)有比較統(tǒng)一的量表[14]，應(yīng)用多的工具性ADL為Frenchay活動(dòng)量表、Nottingham擴(kuò)展ADL量表、Frenchay量表，其內(nèi)容適合西方人生活方式而設(shè)立。而龍氏量表則涵蓋了基礎(chǔ)性ADL和更適合我國(guó)人的工具性ADL的評(píng)定項(xiàng)目，評(píng)定更為全面。在日常生活活動(dòng)能力障礙的臨床研究中，量表的要求不僅是真實(shí)性和可靠性，還要求對(duì)目標(biāo)人群的可適用性。龍氏ADL量表是一種創(chuàng)新的圖示化量表，評(píng)定者能更直觀地評(píng)定病人日常生活能力，對(duì)評(píng)定者要求不高，圖示化量表使得各個(gè)文化層次的人均能接受，且能在較短的時(shí)間內(nèi)完成評(píng)定。

回顧本項(xiàng)研究，圍繞骨科康復(fù)患者展開評(píng)估，研究對(duì)象相對(duì)聚焦，所獲得的數(shù)據(jù)具有一定的指向性，但是在人群數(shù)量上略顯不足，今后需進(jìn)行大樣本量觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證龍氏ADL量表的科學(xué)性、簡(jiǎn)便性和實(shí)用性。

綜上所述，龍氏ADL量表具有很好的信度和效度，與Barthel指數(shù)相關(guān)性較高，專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用上存在較高一致性，說(shuō)明龍氏ADL量表能真實(shí)和穩(wěn)定地反映骨科病人的日常生活活動(dòng)能力，且更全面、直觀、快速，日常生活能力受限患者推薦龍氏ADL量表評(píng)定，建議臨床推廣運(yùn)用。