下肢整體康復訓練治療功能性踝關節不穩的療效觀察

牛皓,姜斌,張杰,吉文彬,夏汶

踝關節是人體運動重要的承重關節。在日常生活中，踝關節參與站立、步行、跳躍等動作，并吸收來自地面的沖擊，起到保護關節的作用，同時踝關節也是日常運動中最易受傷的關節之一，其發病率高達每日1/10000人[1-2]。功能性踝關節不穩(functional ankle instability，FAI)是運動中觀察到的最常見的肌肉骨骼損傷之一，也是導致踝關節易反復扭傷的最危險內在因素[3-4]。功能性踝關節不穩的患者臨床表現出“打軟腿”和不穩感[5]，踝關節功能性不穩指反復出現"肌無力感"，踝關節局部韌帶組織出現損傷，關節運動隨意控制失常，關節穩定性受到影響，但踝關節活動度尚維持在正常的范圍[6-7]。另外，由于距腓前韌帶是外側韌帶中最薄弱的部分，通常會首先斷裂，因此，在臨床上，患者的腫脹以外踝最為常見，多伴有嚴重疼痛及反復扭傷[8]。

下肢整體康復訓練是一種采用開閉鏈相結合的新型運動方式，能夠增加腰，腹，骨盆帶，髖、膝、踝關節周圍肌群力量，能夠增加關節活動度，改善關節穩定性，增強核心穩定能力，增強本體感覺，同時能夠增加任務目的為導向的下肢平衡性訓練，最終使患者接近正常的運動水平[9-10]。目前，整體康復訓練已經用于偏癱患者的肢體功能恢復，并且取得了良好的效果[11]，而對于FAI患者的治療大多局限于踝關節周圍的肌肉骨骼訓練，往往忽視了下肢整體的康復訓練的重要性，對于 FAI 患者的下肢的整體康復訓練，鮮有研究。而我們認為尋求一種患者依從性好、系統全面的下肢整體康復訓練對于FAI患者的康復是十分有必要的。因此本研究采用下肢整體的康復訓練對FAI患者進行治療，為 FAI 患者的功能恢復提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年11月在山東大學齊魯醫院(青島)骨科、康復科就診的功能性踝關節不穩患者57例，年齡在18～40歲，入組患者均符合Lentell FAI的診斷標準[12]，納入標準：有超過一次且非同時的單側踝關節扭傷病史，最近一次扭傷在4周以前；主觀感覺踝關節有“失落感”、無力、功能下降，輔助檢查未發現踝關節松弛；同側踝關節無手術史和骨折史；無骨折未愈合和神經系統疾病等可能會影響到肌力和平衡的情況；患側下肢的感覺基本正常；踝關節活動能力無明顯異常，休息時踝關節無疼痛。排除標準：并發踝關節韌帶二度損傷及以上；踝關節嚴重骨性關節炎、創傷性關節炎；風濕性疾病、代謝性疾病者；患者心、肺、肝、腎等器官出現功能減退或衰竭；拒絕接受我科治療方案的患者。將符合上述標準的57例患者隨機分為對照組與治療組，其中對照組28例，治療組29例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組：對患側踝關節進行關節活動度訓練，訓練包括踝關節主動背屈、跖屈、內翻和外翻以及麥特蘭德關節松動術進行踝關節松動，訓練時間為30min/d；對患側踝關節肌肉進行漸進抗阻的力量訓練，訓練時間為30min/d；對患者進行本體感覺訓練，訓練包括患側單獨站立、閉目患側單獨站立、平衡板雙足站立、平衡板患側單獨站立等訓練，訓練時間為30min/d，上述訓練共90min/d，每周4d，連續治療8周。觀察組：在對照組治療基礎上輔以下肢整體康復訓練，其中關節活動度訓練15min/d，患側踝關節肌肉進行漸進抗阻的力量訓練15min/d，本體感覺訓練15min/d，下肢整體康復訓練45min/d，上述訓練時間共90min/d，每周4d，連續治療8周。下肢整體康復訓練包括平衡墊方法和懸吊運動訓練技術(sling exercise therapy，SET)。

1.2.1 平衡墊方法 ①雙足踏與平衡軟墊上，保持膝關節伸直，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，左右足跟分別抬起交替重心站立，在單足負重時保持5～8s。②雙足踏與平衡軟墊上，膝關節屈曲30～45°，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持30～60s；休息1min后，膝關節繼續屈曲30～45°，治療師位于患者對面2m處取一足球分別從正前方高處、低處，左側及右側與患者進行拋接球訓練。③患足單足立于平衡軟墊上，膝關節伸直，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持10～30s。④患足單足立于平衡軟墊上，膝關節屈曲30～45°，骨盆中立位，軀干挺直，雙手與肩同寬水平前伸，在此位置保持10～30s，隨后將膝關節伸直；休息1min后，膝關節恢復30～45°，健側髖關節分別作前屈、后伸、內收、外展動作。

1.2.2 SET方法 ①患肢遠端懸吊仰臥位伸膝骨盆上抬；患者仰臥位，手放于肢體兩側，將懸吊帶固定于患肢踝關節處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關節伸直，健側肢體抬高與患肢保持平行，通過下壓患側足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。②患肢遠端懸吊仰臥位屈膝骨盆上抬；患者仰臥位，手放于肢體兩側，將懸吊帶固定于患肢足跟處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關節屈曲，踝關節背屈位，健側肢體抬高與患肢保持平行，通過下壓患側足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。③患肢遠端懸吊患側臥位伸膝骨盆上抬；患者患側臥位，頭枕于枕頭或者手臂上，另一手臂放于體側，將懸吊帶固定于患肢踝關節處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關節伸直，踝關節背屈位，健側肢體抬高離開患肢，通過下壓患側足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。④患肢遠端懸吊健側臥位伸膝骨盆上抬；患者健側臥位，頭枕于枕頭或者手臂上，另一手臂放于體側，將懸吊帶固定于患肢踝關節處，使用寬帶彈性繩置于骨盆處，保持患肢膝關節伸直，踝關節跖屈位，健側肢體抬高貼于患肢，通過下壓患側足踝處懸吊帶來抬高骨盆使身體伸直，保持5～8s。

1.3 評定標準 ①星形偏移平衡測試(star excursion balance test，SEBT)：對患者進行SEBT測試，測量患者臥位時髂前上棘至脛骨內踝下端的距離，即患者下肢長度；所有受試者在8個方向上均進行4次練習，8個方向分別為前(Anterior,ANT)、外前(Anterolateral, ALAT)、外(Lateral,LAT)、外后(Posterolateral，PLAT)、后(Posterior，POST)、內后(Posteromedial,PMED)、內(Medial,MED)、內前 (Anteromedial,AMED)，然后休息5min，準備測試；測試時，被測者雙手插腰，單腿站立于8點星形圖的中央，患側腿屈膝，健側腿向8個方向盡可能伸出，記錄受試者健側腿所能夠到的最遠距離，重復測試5組，取其中3次最佳成績的平均數，所得平均數除以所測受試者下肢長再乘以100作為評價指標；左腿支撐時，以逆時針方向進行測試；右腿支撐時，以順時針方向進行測試[13-14]。②美國足與踝關節協會踝與后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)：對患者的足踝的疼痛、功能、對線進行評分，其中疼痛評分0～40分，分值越高，疼痛程度越小；功能評分0～50分，分值越高，足踝功能越好；對線評分0～10分，分值越高，踝-后足對線越好，最后計算總分所得90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。③坎伯蘭踝關節不穩問卷評分(Cumberland ankle instability tool,CAIT)：用CAIT 問卷對患者行走、奔跑、上下樓梯及跳躍等不同類型日常活動中踝關節處的主觀感覺進行評價。CAIT一共9項問題，總分為0～30分，分值越低，踝關節穩定性越差[15]。此問卷不僅能區分踝關節是否穩定，而且能度量受檢踝關節功能性不穩定的程度[16]。

2 結果

2.1 2組治療前后SEBT評估比較 2組治療后SEBT 8個方向平均距離均顯著高于治療前(均P<0.05)，治療組治療后SEBT 8個方向平均距離均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后SEBT評估比較

2.2 2組治療前后AOFAS評分比較 2組治療后AOFAS總分及各分項分均顯著高于治療前(均P<0.05)。治療后，治療組AOFAS總分及各分項分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后AOFAS評分比較 分，

2.3 2組治療前后CAIT評分比較 2組治療后CAIT評分均顯著高于治療前(均P<0.05)。治療組治療后CAIT評分更高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后CAIT評分比較 分，

3 討論

直立行走是人類區別于其他哺乳類動物的根本特征，負重與運動是足踝重要的兩大生理功能，目前研究認為造成FAI的原因較多，如早期治療不當，以及過早大運動強度訓練可能會造成的踝關節周圍的本體感覺下降、周圍肌群之間的肌力不均衡或肌力較差、神經肌肉控制的改變、腓骨肌反應時間延長、功能性姿勢控制能力下降等，并且在步行和起跳落地中存在下肢運動學的改變[17-18]。在急性踝關節扭傷患者中，20%～40%進展為功能性踝關節不穩，多數人認為急性踝關節扭傷是一種無害性的傷害，它可以快速解決，只需最少的治療[19]。這種看法是不準確的，因為急性踝關節扭傷的第一次發作是導致次年出現慢性癥狀后遺癥的潛在原因[20]。造成這種功能性的踝關節不穩出現的反復扭傷往往是由于單側負重和關節動態活動時，足踝部的解剖學特性以及損傷后足踝的生物力學關系改變導致整個下肢帶肌肉、韌帶及關節的生物力學異常，踝關節損傷后由于本體感覺的損害以及過度的制動會降低下肢運動的總量，使患者的核心肌群以及參與下肢活動的各肌群產生廢用，導致肌肉力量、耐力以及敏感性的降低，并且這種重復的踝關節扭傷或再損傷，患者產生的這種易損傷的主觀感覺也會造成日常活動能力的下降。

對于FAI治療，由運動、肌肉強化和本體感受運動組成的保守康復是治療功能不穩定和機械不穩定的主要方法[21]。周陽等[22]對33例FAI患者在常規治療基礎上增加髖、膝相關肌肉強化訓練，結果顯示該訓練可增加對功能性踝關節不穩的治療效果，加強踝關節的穩定性，更好地促進功能性踝關節不穩的康復。駱麗等[23]對20例FAI患者進行髖周肌群力量訓練發現患者SEBT8個方向的平均距離、CAIT評分均明顯優于常規踝關節訓練組。Santos等[24]的研究顯示功能性不穩定側的踝關節外翻肌肌力與健側相比有顯著性差異；Loudon等[25]發現功能性踝關節不穩與本體感覺障礙、肌肉反應延時等也有密切的關系；Konradsen 等[26]報道，慢性踝關節不穩定的病人踝關節突然受到內翻應力時，腓側肌肉反應時間延長，可導致關節的反射性不穩。這些保守治療的功能研究大多數都是以踝關節周圍力量及本體感覺訓練為主，這些患者在治療后雖然在平地行走時可以保持正常的步態，但面對復雜路況以及需要踝關節做出快速反應時能力明顯下降。而本研究強調了下肢帶整體功能的提升有助于對功能性踝關節不穩起到全面的改善作用，通過對腰腹部核心肌群的強化以及對下肢髖膝踝神經肌肉調控能力的訓練，同時設定一些不穩定平面負重任務目的訓練，強化姿勢“反饋”和姿勢“前饋”機制，模擬容易出現的損傷環境，減少了踝關節再損傷的風險，同時姿勢反饋和姿勢前饋越敏感，神經肌肉調控能力越強，患者在完成功能性步行任務時消耗能量越小，肌肉不會快速疲勞。根據運動鏈的概念來看，功能性踝關節不穩的康復確實不能僅局限于對踝關節的恢復訓練，一定要同時加強膝關節、髖關節周圍的肌肉力量，如股四頭肌和臀中肌等，甚至我們也應該注重核心區的肌肉力量訓練。

本研究采用下肢整體康復訓練方法對FAI患者的康復療效進行研究，結果發現關節穩定性的改善能夠減輕患者臨床上的疼痛以及增加患者的運動功能。因此，下肢整體康復訓練對于治療功能性踝關節不穩具有很好的療效，且優于傳統康復手段，這種新的整體觀康復思路，為臨床上功能性踝關節不穩訓練方法提供實驗和科學理論依據。

本研究不足之處在于，沒有通過表面肌電觀察下肢整體康復訓練方法對于肌肉的激活是否有幫助，其相關性有待于我們以后進一步的研究。