以頸椎壓迫癥狀為首發表現的肝細胞癌伴椎管轉移1例報告

魏 伏，王 健，賀彩妮，趙蘊玉，李鋒濤，紀泛撲

1 西安交通大學第二附屬醫院 a.感染科，b.骨科，西安 710004； 2 西安市第四醫院 重癥醫學科，西安 710004；3 空軍軍醫大學附屬唐都醫院 普外科，西安 710038

我國每年死于肝細胞癌(HCC)患者約38.3萬人，占全球肝癌死亡人數51%[1]，死亡率居于我國癌癥死因第2位，僅次于肺癌[2]。肝癌最常見的轉移部位為肝內轉移、肺、局部淋巴結、骨骼及腎上腺[3]，罕見有椎管轉移。現報道1例以脊髓壓迫癥狀為首發表現的HCC伴椎管轉移患者。

1 病例資料

患者男性，64歲，因“發現丙型肝炎抗體陽性12年，左側頸肩部疼痛進行性加重10 d”于2018年9月3日入住西安交通大學第二附屬醫院感染科。12年前因慢性丙型肝炎接受普通干擾素5 MU +利巴韋林抗病毒治療9個月后獲得持續病毒學應答，隨后未再定期復查。入院前2個月無誘因出現食納差，伴乏力，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，未重視；10 d前因左側頸肩部疼痛伴左上肢無力、麻木抽搐于外院診斷為“頸椎病”，外院住院期間行腹部B超示：肝內占位病變，不排除腫瘤，轉入本院進一步治療。既往高血壓病史10年；1年前曾行膽囊切除術；20年前輸血史，無肝病家族史。入院查體：生命體征平穩，精神可，慢性肝病面容，皮膚黏膜無黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣；左上肢肌肉萎縮，上舉困難，肌力Ⅲ級，肌張力正常。心肺查體未見明顯異常。腹部查體：右上腹膨隆，壓痛，腹壁靜脈顯露，肝臟肋緣下8 cm，質硬，表面欠光滑，觸痛，上界位于右鎖骨中線第4肋間，脾臟肋下未觸及。入院檢查肝功能：TBil 42.4 μmol/L, ALT/AST 252/118 U/L, ALP 216 U/L, GGT 359 U/L；HCV RNA<100 IU/ml，乙型肝炎標志物陰性，甲、戊型肝炎抗體陰性；腫瘤標志物：AFP 21.04 ng/L，CA125 136 U/ml，CA19-9 48 U/ml。腹部CT示：肝內多發異常密度影，考慮HCC伴肝內轉移可能(圖1a)。胸部CT未見明顯異常。初步診斷：(1)HCC(巨塊型)；(2)慢性病毒性肝炎(丙型)；(3)高血壓2級(高危)。入院后進一步行頸椎MRI，結果提示：(1)C5椎體及附件、C6椎體形態及信號異常，考慮椎管轉移瘤伴有骨質破壞；(2)頸椎退行性改變(圖1b)。進一步骨掃描成像：C5/6椎體及附件未見明顯異常。骨科會診后考慮患者左側頸肩部疼痛劇烈，與腫瘤壓迫脊髓有關，腫瘤進一步發展可引起高位截癱，評估患者生存期>3個月，于2018年9月16日行椎管減壓姑息性手術治療。術后病理結果示：椎管轉移性HCC(圖2)。術后患者頸肩部疼痛及神經壓迫癥狀明顯緩解，患者及家屬拒絕針對HCC進一步行經肝動脈化療栓塞(TACE)或放射治療。出院后6個月患者死于肝癌相關肝衰竭。

注：a，肝臟CT示肝內巨塊型異常密度影，直徑約135.66 mm；b，頸椎MRI示C5、C6椎體形態及信號異常，并向椎管突出。

2 討論

我國是病毒性肝炎的高流行地區，HBV、HCV感染總人數均位居世界第1位，HBV、HCV感染是我國原發性肝癌的主要原因[2,4-5]。目前僅有1例個案報道肝癌患者先后轉移至肺、腦、腰椎[6]。尚未見以脊髓壓迫為首發癥狀的HCC單純椎管轉移病例。

Okamoto等[7]研究報道椎體轉移瘤引起的脊髓壓迫癥狀，神經壓迫癥狀進行性加重，高達85%患者發生截癱，65%出現局部疼痛(背痛、腰痛及足部疼痛)，65%患者出現肢體麻木或感覺喪失，75%患者出現大小便失禁。本例患者以左側頸肩部疼痛為首要表現就診，外院按頸椎病治療，效果不佳，隨后2周左上肢無力、麻木癥狀進行性加重，考慮與轉移瘤快速進展壓迫脊髓和神經有關。

研究[8]報道對于HCC發生脊柱及椎管轉移時，可考慮行手術治療緩解壓迫，以減少患者發生截癱風險，改善預后，提高生活質量。本病例患者預期壽命>3個月，故積極給予椎管減壓姑息性手術治療，術后患者頸肩部疼痛及肢體無力、麻木癥狀明顯緩解，建議其進行TACE聯合索拉非尼治療原發病，但患者及家屬拒絕，最終存活6個月后死于肝衰竭，并未發生截癱。

雖然抗病毒治療清除HCV可明顯降低HCC發生風險[9-11]，但HCC的風險仍然存在，甚至在病毒清除前僅有輕度纖維化的患者。本例患者HCV抗病毒治療前僅有輕度纖維化，經干擾素為基礎方案抗病毒治療并獲得持續病毒學應答后未定期監測，診斷時已處于HCC晚期并出現肝外轉移。上述結果再次強調了治療前尚未進展為肝硬化的患者，在病毒清除后仍存在HCC風險，需要定期監測。

綜上所述，慢性丙型肝炎患者即便病毒清除后仍有HCC風險，因此定期隨訪并進行腫瘤篩查至關重要。肝癌晚期可以以轉移病灶相關的癥狀為首發表現，對于椎管轉移瘤患者，如果評估患者預期存活時間較長，可采取姑息性治療以緩解脊髓壓迫癥狀，降低發生截癱風險。

作者貢獻聲明：魏伏負責實施研究，收集、分析、解釋數據, 起草文章；王健負責實施研究，分析、解釋數據；賀彩妮負責實施研究，分析、解釋數據；趙蘊玉負責實施研究，采集數據；李鋒濤負責實施研究，外科手術，收集、分析、解釋數據，指導文章撰寫；紀泛撲負責醞釀、設計、實施研究，采集數據，分析、解釋數據，修改文章。