先天性非溶血性黃疸的研究進展

魯 杰，李 武，劉 葉

昆明醫科大學第一附屬醫院 感染性疾病科，昆明 650032

先天性非溶血性黃疸多指肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有先天缺陷所致的黃疸。近年來，隨著分子生物學診斷水平的發展，不同基因缺陷引起的遺傳代謝相關的先天性非溶血性黃疸日益受到關注，相關的發病機制、基因特點、診治有了明確進展，本文主要就常見的6種先天性非溶血性黃疸的最新研究現狀綜述如下。

1 Gilbert綜合征(Gilber Syndrome，GS)和Crigler-Najjar綜合征(Crigler-Najjar Syndrome，CNS)Ⅱ型

GS與CNS是同一基因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶(UDP-glucuronyl transferase 1A1，UGT1A1)突變所致嚴重程度不同的一類疾病。UGT1A1位于2號染色體(2q37.1)，有5個外顯子，全長218 kb。在肝細胞微粒體的內側，非結合膽紅素(unconjugated bilirubin, UCB)經UGT1A1葡萄糖醛化為結合膽紅素(Conjugated bilirubin, CB)，UGT1A1基因突變導致UCB葡萄糖醛酸化障礙而岀現高膽紅素血癥[1]。GS的發病率在人種及地域上有差異，中國和日本的GS發病率最低，約為2%；印度、南亞和中東的GS發病率約20%；白種人的GS發病率2%～10%[2]。Crigler-Najjar綜合征分又為 Ⅰ 型和 Ⅱ 型(CNS Ⅰ 型、CNS Ⅱ 型)，其發病率低于GS。按UGT1A1的活性劃分，GS患者肝臟中的UGT1A1活性約為正常人的30%[3]，CNS Ⅱ 型UGT1A1活性約為正常人的10%，CNS Ⅰ 型UGT1A1活性大多缺失或低于正常人的1%[4]；按膽紅素水平劃分，GS患者總膽紅素水平為17.1～102.6 μmol/L，CNS Ⅱ 型患者總膽紅素水平為102.6～342 μmol/L，CNS Ⅰ 型患者總膽紅素水平為342～769.5 μmol/L[5]。苯巴比妥可誘導GS與CNS Ⅱ 型的UGT1A1活性增加，而CNS Ⅰ 型無反應。由于膽紅素水平易受影響及波動，處于分界值時并不利于GS與CNS Ⅱ 型的診斷，因此建議臨床醫生可結合患者的臨床表現、膽紅素水平、UGT1A1基因突變位點等綜合診斷。

1.1 UGT1A1基因突變

UGT1A1基因突變存在人種、地域上的差異，奎莉越等[6]在云南地區的GS與CNS Ⅱ 型患者中發現，c.211G>A、c.1456T>G、c.1061C>T復合雜合突變主要集中在漢族人群中，c.1456T>G 純合突變集中在少數民族中。目前發現的UGT1A1基因突變位點約163個，詳見基因數據庫，按UGT1A1基因的功能劃分，突變主要分為三種類型：增強子突變、啟動子突變、外顯子突變。

1.1.1 增強子突變 即苯巴比妥反應增強元件(phenobarbital-responsive enhancer module，PBREM)，位于UGT1A1基因啟動子上TATA盒上游約3 kb處，提高患者對苯巴比妥的反應能力。PBREM c.-3279T>G突變(UGT1A1*60)，可使UGT1A1 活性可降至正常的56%～62%[7]，雜合突變不足以導致GS，PBREM突變常與啟動子上的TATA盒或外顯子上的其他位點聯合突變而致病[3]。

1.1.2 啟動子突變 如最常見TATA盒TA插入突變，6個TA序列突變為7個TA序列[A(TA)6/7TAA](UGT1A1*28)，是西方人中最常見的GS突變類型，等位基因頻率為0.4[8]。UGT1A1*28純合突變UGT1A1活性降低約70%，可導致GS；UGT1A1*28雜合突變酶活性降低10%～35%，不足以導致GS，故常與增強子、外顯子一起突變致病[9]。研究[10-11]發現，UGT1A1*28與UGT1A1*93(c.-3156G>A)、UGT1A1*28 與UGT1A1*60、UGT1A1*6(211G>A)和c.-1352C>A間存在連鎖關系，他們的組成頻率明顯高于對照組。例如，在UGT1A1*60或UGT1A1*28的單個雜合突變個體中，UGT1A1活性可維持正常，但在UGT1A1*60、UGT1A1*28 的復合雜合突變中，UGT1A1活性常降為正常人的30%以下[11]，兩者突變在降低UGT1A1活性上呈協同作用，其揭示了GS復合雜合突變致病的機制。

1.1.3 外顯子突變 高頻突變常位于外顯子1和5。Exon1c.211G>A(p.G71R)(UGT1A1*6)的雜合突變中UGT1A1酶活性降低(39.8±3.5)%，不足以導致GS；純合突變酶活性降低(67.8±1.6)%，常純合致病。Exon5 c.1456T>G(p.Y486D)(UGT1A1*7)純合突變，UGT1A1酶活性降低(92.4±0.5)%，常致CNSⅡ型；UGT1A1*6和UGT1A1*7雙純合突變酶活性降低(93.8±1.6)%，常致CNSⅡ型[12]。在日本、韓國和中國，GS的高頻突變是UGT1A1*6，等位基因頻率為0.16～0.21[13]，梁晨等[14]也發現亞洲地區報道的UGT1A1基因突變位點在c.211-c.558有明顯的聚集，其次的高頻突變是UGT1A1*28、UGT1A1*60；CNSⅡ型高頻突變位點是c.1456T>G、c.625C>T(UGT1A1*8)。總結各文獻，建議對有c.211G>A、UGT1A1*60、UGT1A1*28突變的患者，結合患者膽紅素水平，可優先考慮將GS作為初步診斷；對有兩個及以上的基因突變位點，尤其其中一個包括c.1456T>G、c.625C>T的患者，可優先考慮將CNS Ⅱ 型作為初步診斷[2]。

1.2 GS和CNS Ⅱ 型的診治進展 GS、CNS Ⅱ 型屬于良性疾病，一般不會發展為肝纖維化、肝硬化。對疑似GS、CNS Ⅱ 型的患者，在無條件行基因檢測的醫院可通過苯巴比妥實驗、饑餓實驗、煙酸實驗、利福平實驗協助診治。有研究者[15]通過一氧化碳呼氣實驗檢測50例GS患者和1例CNS Ⅱ 型患者的紅細胞壽命，結果表明三分之一的患者紅細胞壽命明顯小于正常值。相關文獻[2]也報道過膽紅素對紅細胞膜磷脂有很強的親和力，可以干擾紅細胞膜的組成和動力學，在高濃度下會引起輕度溶血，進一步加重GS患者膽紅素升高。而GS患者是否會易發溶血還是本身紅細胞的壽命具有異質性，進一步的機制還有待研究。

禁食、低熱量攝入、全麻、高強度運動、月經異常、妊娠、剖腹產、抗病毒治療等都會加重GS患者的黃疸[16]；一些常見的UGT1A1抑制劑，如生理性膽固醇類激素、甲狀腺激素，艾滋病治療中常用的藥物阿扎那韋，癌癥治療中的激酶抑制劑如雷戈非尼、索拉非尼、拉帕替尼或帕唑帕尼、伊立替康、拓撲異構酶1抑制劑、環孢菌素A，利福平、水飛薊素等藥物也會競爭UGT1A1活性導致膽紅素升高[17]。UCB高于300 μmol/L時會導致膽紅素腦病，應積極治療并預防，已報道過CNS Ⅱ 型患者發展為肝纖維化的個例[18]。輕度的高膽紅素血癥一般無需特殊處理，必要時可服苯巴比妥片3 次/d、30 mg/次，15或30 d后復查膽紅素可恢復正常或明顯降低[16]。

2 CNSⅠ型

CNSⅠ型是UGT1A1基因上關鍵氨基酸的替換或缺失等造成移碼突變，過早的引入終止密碼子引起的疾病。大多在青春期前就發病，早期便出現膽紅素腦病，彌散成像可以檢測出CNSⅠ型患者的灰、白質區的微結構改變[19]。該類患者對苯巴比妥無反應，如果不及時治療，幾乎都會死于膽紅素腦病。目前，肝移植、血漿置換只能在少部分人身上實施，光療仍是此類患者主要的治療措施，但每日長時間的光療(12～14 h/d)會給患者帶來生活上的困擾，且治療效果會逐漸減弱。有研究者[20]在CNSⅠ型的小鼠模型中注射脂質納米顆粒包裹的hUGT1A1-modRNA(一種編碼UGT1A1的改良后信使RNA)，可恢復UGT1A1的表達，使膽紅素水平恢復正常。該研究者還提出一個定量與系統藥理學模型，預測在CNSⅠ型的患者中，每4周給予0.5 mg/kg的劑量能持續地降低總膽紅素水平，不久CNSⅠ型將有望在基因治療的手段下治愈。

3 Lucey-Driscoll綜合征

Lucey-Driscoll綜合征，又名短暫性家族性新生兒高膽紅素血癥，是新生兒一過性的UCB升高為主的重或極重度黃疸，Lucey-Driscoll綜合征發病率極低，知網、Pubmed等數據庫近10年的報道寥寥無幾，病因、機制尚不清楚。正常新生兒UGT1A1活性約為成人的1%甚至更低[21]，孕婦從妊娠中期開始，血清產生某種類固醇物質(某種孕激素)，可競爭性抑制新生兒肝臟中的UGT1A1活性，因此新生兒極易引發高膽紅素血癥，而孕婦肝臟具有一定的儲備功能，在妊娠期不會出現黃疸。Lucey-Driscoll綜合征的新生兒在出生后數小時內便可觀察到黃疸，如果能存活，1個月后膽紅素水平大多可恢復正常，除了膽紅素腦病可能留下的后遺癥，后期不會再出現此類嚴重的高膽紅素血癥[22]，因此新生兒在出生后的前2周需要密切監測，出現嚴重的高膽紅素血癥應該早期積極治療，可以選擇血漿置換或光療，避免出現膽紅素腦病。

4 母乳性黃疸

母乳性黃疸是新生兒經母乳喂養引起的一種常見且良性的高膽紅素血癥，基因和環境等多重因素可共同致病[23]。母乳中的孕烷二醇、不飽和脂肪酸、β-葡萄糖苷酶、表皮生長因子、白細胞介素等成分，嬰兒的腸道菌群失衡[24]、UGT1A1(如211G/A)突變等因素，都會共同作用導致新生兒高黃疸。母乳性黃疸屬于自限性疾病，一般持續8～12周后可自發消褪。需與Lucey-Driscoll綜合征鑒別的是母乳性黃疸發病晚、癥狀輕，不會出現嚴重的膽紅素腦病，體檢各方面都正常。患兒母親血清中并沒有明顯的UGT1A1抑制劑。雖然母乳可能導致黃疸，但母乳喂養帶來的好處也是無可辯駁的，母乳本身具有抗氧化和抗感染的作用，低濃度的膽紅素是有效的抗氧化劑，在正常情況下，腦組織中存在少量的膽紅素，具有保護作用[24]。因此在密切監測新生兒膽紅素水平下，若總膽紅素水平高于342 μmol/L，建議暫停母乳喂養24 h，改配方奶粉并行光療，膽紅素可急劇下降，在后期可再逐漸恢復母乳喂養，黃疸癥狀會減輕；若膽紅素水平為206～342 μmol/L，沒有溶血及其他疾病，建議可繼續母乳喂養[25]。

5 Dubin-Johnson 綜合征(Dubin-Johnson syndrome，DJS)

DJS是一種良性常染色體隱性遺傳病。有機陰離子轉運蛋白基因(ABCC2)位于10號染色體上(10q24.2)，包含32個外顯子[26]，編碼多藥耐藥相關蛋白2(multidrug resistance-associated protein 2，MRP2)，其位于肝細胞的小管膜或頂膜中[27]，MRP2在各種小管膜上也有表達，如近端腎小管、膽囊、小腸、支氣管、血管和胎盤的上皮細胞的頂端質膜區，是一種ATP依懶性的外排泵，可以將許多毒素和致癌物等排泄到膽汁、尿液和腸道中[26]。在DJS中，ABCC2基因突變，MRP2蛋白合成障礙或活性缺失，導致肝細胞中的CB及其他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙[28]，ABCC3/MRP3可將肝細胞內的CB重新轉運回血漿，ABCC2/MRP2的作用缺失可使ABCC3/MRP3的轉運作用被上調，進一步引起CB的升高[29]。根據人類基因突變數據庫，ABCC2的基因突變共報道了68種，包括錯義、無義、缺失和剪接位點突變，但是尚未在ABCC2基因中發現熱點突變，亞洲已報到過的突變如G693R、R393W、R768W等。

DJS患者膽紅素水平50～100 μmol/L，部分DJS患者可有短暫性的膽汁淤積癥，常伴有ALP、GGT、ALT或AST異常，尿液呈濃茶水色。導致膽汁淤積癥的機制尚不清楚，以前認為MRP2只轉運非膽汁酸的有機陰離子，大部分膽汁酸是由ABCB11轉運[30]，但在一些論文中認為MRP2也介導特定的膽汁酸(如硫酸化膽汁酸)轉運[31]，這可能與DJS患者的膽汁淤積癥相關，明確的機制需要再進一步研究。新生兒的DJS不同于成年人，膽汁淤積癥和肝腫大的概率高于成年人，膽紅素水平可大于342 μmol/L[32]。

DJS患者的肝臟肉眼觀呈黑色，光鏡下肝小葉結構基本完整，可見粗糙的棕黑色溶酶體樣顆粒沉積物，由酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸代謝的陰離子物聚合形成，又名“黑肝”[13]。卟啉異構體Ⅰ、有機陰離子造影劑是MRP2的底物，DJS患者卟啉異構體Ⅰ血漿濃度增加，尿液的排泄率大于總卟啉的80%及以上，出現卟啉尿；排泄性膽道造影臨床上現已少用，99mTc-HIDA同位素膽管造影后，肝臟強烈、均勻的顯影，膽管和膽囊大多顯影延遲或不顯影[33]。單純DJS預后良好無需特殊治療，合并膽汁淤積癥的患者可予熊去氧膽酸等對癥治療[26]。但有研究[17]發現小劑量500 mg的熊去氧膽酸可通過抑制肝細胞核因子1α抑制有機陰離子轉運多肽1B1(organic anion-transporting polypeptide 1B1,OATP1B1)活性，從而使膽紅素增加30%，但還未有數據證實伴有膽汁淤積癥的DJS患者口服熊去氧膽酸后膽汁酸及膽紅素水平的變化。

表1 先天性非溶血性黃疸的常見鑒別診斷

6 Rotor綜合征(Rotor syndrome,RS)

RS是一種極罕見的常染色體隱性遺傳疾病，雙等位基因SLCO1B1、SLCO1B3位于12號染色體上(12q12.1、12q12.2)，雙純合突變導致OATP1B1和OATP1B3同時缺乏[34]，肝細胞對UCB及其他有機陰離子攝取障礙，致UCB升高；肝細胞內合成的CB會被ABCC3介導轉運回血液，需要OATP1B1/OATP1B3再次攝取轉運回肝細胞再分泌到小膽管中，這種CB的再攝取障礙導致RS患者CB升高[29]。目前，人類基因數據庫中收錄了SLCO1B1突變26種，以錯義突變和無義突變為主，SLCO1B3基因突變10種，均為錯義突變。有研究[34-35]發現在部分的RS患者中有逆轉錄轉座子LINE-1插入到了SLCO1B基因中，LINE-1可調節基因的表達，促進外顯子倒置或跳躍引起疾病，這個新的發現為RS的病因機制、治療都提供了新的視角。

RS患者膽紅素水平為50～100 μmol/L，光鏡下觀察肝小葉無特殊改變。RS也會出現卟啉尿，但沒有DJS明顯。99mTc-HIDA同位素膽管造影中，肝臟、膽管和膽囊均不顯影[33]。RS患者預后良好，一般無需特殊治療。OATP1B介導肝臟攝取多種內源性或外源性物質，其作用機制復雜且重要。已知的OATP1B的抑制物已多達700余種，起調節作用的轉錄因子有組成型雄激素受體、孕烷X受體、過氧化物酶體增殖物激活受體和法呢素X等；有抑制作用的藥物如熊去氧膽酸、貝特類藥物、非甾體抗炎藥、β受體阻滯劑、環孢素A、某些抗真菌藥抗病毒藥、格列酮，磺酰脲類，柳氮磺吡啶或利福平等[17,36]；此外還有一些天然存在的化合物。RS的患者接觸這些藥物后，會引起黃疸加重。

7 先天性非溶血性黃疸的鑒別診斷 見表1。

8 總結與展望

先天性非溶血性黃疸的研究近年來取得較大進展，但部分疾病的發病機制尚未完全清楚，此類疾病臨床表現多缺乏特異性，診斷主要依賴基因檢測，多預后良好且以支持治療為主；不同病因治療不同，臨床需區別對待，甚至避免不必要的肝移植。進一步明確發病機制，做好產前預防和咨詢，及早發現疾病并早期干預，這樣才能研發新型藥物和制訂規范診療方案、探索可能的基因治療方法等，是今后臨床和科研可能突破的方向。

作者貢獻聲明：魯杰負責課題設計，資料分析，撰寫論文；李武負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿;劉葉參與收集數據，修改論文。