新型濕化裝置在撤機后的臨床應用*

李 成 忽新剛 張文杰

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南省鄭州市 450000

隨著醫學技術的快速發展，也對臨床工作者提出了更高的要求，需要我們對臨床治療更專業、更具體、更細化。其中保留人工氣道非機械通氣患者的氣道濕化成了大家關注的焦點[1-2]。相比傳統濕化法如：氣道外濕化、間斷滴注法、微量泵持續氣道濕化法等，雖然此類方法簡單易行，但是效果欠佳，存在以下弊端：(1)不能滿足氣道持續濕化要求，同時易增加VAP的發生率；(2)易將患者上氣道痰液引流至下氣道，引起下呼吸道感染；(3)濕化液會因重力作用大量沉積于肺底，引起下肺過度濕化；(4)易引起患者氣道痙攣，增加誤吸風險等。針對以上問題，我科研發設計組裝了兩種新型濕化裝置，其經濟實用，使用方便，節約成本，便于清洗消毒，減少醫療耗材，并大量應用于臨床[3]。

1 設計與制作

1.1 冷濕氣療法

1.1.1 裝置選擇：持續的氣溶膠發生器(商品名：小容量噴霧器；產品型號：1884；生產者名稱：Teleflex Medical)、高流量供氧系統、T管、氣切面罩(產品型號：1075；生產者名稱：Teleflex Medical代理：泰利福醫療器械商貿有限公司)、一次性呼吸管路(型號：HGC-1.8；生產企業：浙江海圣醫療器械有限公司)、恒速輸液器、滅菌注射用水。

1.1.2 連接方法：如圖1所示，將小容量噴霧器一端連接呼吸管路，頂端留置注水孔通過恒速輸液器連接滅菌注射用水，噴霧器的另一端連接供氧系統作為驅動力，通過呼吸管路連接T管或氣切面罩(見圖2)輸送濕化氣體至患者氣道。

圖1 冷濕氣療法裝置連接示意圖

圖2 T管、氣切面罩示意圖

1.2 熱濕氣療法

1.2.1 裝置選擇：文丘里發生器(產品型號：1088；生產者：Teleflex Medical)、加熱底座(產品名稱：Fisher Paykel；型號：MR810)、濕化罐(產品名稱：VADI Humidify Chanber；型號：G-314002)、一次性呼吸管路(型號：HGC-1.8；生產企業：浙江海圣醫療器械有限公司)、T管、氣切面罩(產品型號：1075；生產者名稱：Teleflex Medical代理：泰利福醫療器械商貿有限公司)、輸液器、滅菌注射用水、溫度計。

1.2.2 連接方法：如圖3所示，將濕化罐規范放置于加熱底座上，打開濕化罐加熱開關調節至合適檔位，濕化罐進氣端連接文丘里變速閥接高壓氧供氣系統，濕化罐上的注水孔通過輸液器連接滅菌注射用水(濕化罐內的自動控水裝置可以時刻保持罐內水位在安全范圍內)，出氣端通過呼吸管路連接T管或氣切面罩(見圖2)，并在該處加上溫度計測量患者端溫度，然后輸送溫濕化氣體至患者氣道。

2 使用方法

2.1 冷濕氣療法 (1)通過一個持續氣溶膠發生器、恒速輸液器、呼吸管路、T管或氣切面罩連接好濕化裝置。(2)調節恒速輸液器使滅菌注射用水通過注水口達到噴霧器的安全水位(恒速輸液器一般選擇起始速率為20ml/h，根據患者氣道濕化不能要求再具體調節)。(3)打開氧氣流量開關(氧氣流量瓶里不需要濕化液)調節流量至4～6L/min(根據患者氣道黏液分級具體調節流量)，通過射流原理將液體變成5～10μm的小顆粒均勻溶入在氣流中，來增加氣體濕度，此時可觀察到氣溶膠發生器將液態無菌水變成霧粒。(4)將持續氣溶膠發生器固定并使其保持直立位置，防止其中液體溢出。(5)與患者氣道緊密連接，防止脫落。見圖1。

圖3 熱濕氣療法裝置連接示意圖

2.2 熱濕氣療法 (1)打開中心供氧系統連接流量表濕化瓶(不需要加濕化液)，濕化瓶另一端與文丘里變速閥裝置相連。(2)將濕化罐放置于濕化器加熱底座上，打開加熱濕化器，通過物理傳導熱的原理使濕化罐內的滅菌水產生水蒸氣，起到加溫和濕化氣體的作用。(3)濕化罐進氣端口連接文丘里變速閥裝置，出氣端口連接一次性呼吸管路(管路內最好有加熱導絲)，然后將輸液器連接在濕化罐注水孔處，通過濕化罐內自動控水裝置使濕化罐內水位線在安全范圍。(4)呼吸管路另一端與氣切面罩或T管連接，并在此處添加溫度計，監測患者氣道端吸入氣體的溫度值，以此來反饋調節加熱濕化器溫度。(5)與患者氣道緊密連接，防止脫落。見圖3。

3 裝置特點對比

兩種新型濕化裝置均具有如下優點：(1)人工氣道可以持續獲得微小(直徑<5μm)的氣溶膠液態顆粒，而這些微小的氣溶膠顆粒由于布朗運動的影響，可以沉積到下呼吸道和肺泡，使整個氣道充分濕化，避免出現濕化不足的現象。(2)氣溶膠液態顆粒會覆蓋呼吸道分泌物表面，而液態顆粒通常由于表面張力呈球形，可以攜帶病原微生物，在其攜帶病原微生物后隨著纖毛的擺動，可將致病菌排出體外，減輕肺部感染。(3)沒有沉淀在支氣管和肺泡表面的微小液態氣溶膠顆粒會隨著呼吸運動將其排出體外呼出到大氣中，避免過多濕化液聚積在氣道內出現過度濕化現象[4]。(4)改善以往臨床濕化方法對人工氣道患者產生的損傷、刺激、嗆咳、菌群移位、血氧飽和度下降及其并發癥。(5)使用該類裝置可以避免濕化過度、避免氣管黏膜損傷、減少肺部感染發生，同時減少吸痰次數，減輕臨床工作人員的工作量，減少患者的住院耗材費，可以產生良好的社會效益[5]。見表1。

表1 兩種濕化方式對比表

4 討論

氣道管理一直是臨床護理工作中的焦點，而氣道濕化是氣道管理中的關鍵一環。濕化不僅可以增加吸入氣中的溫濕度，還能夠使黏膜纖毛的運動與廓清功能保持正常，促使氣道與肺部分泌物有效排出。然而關于加溫濕化器應該提供多高的溫度和多少的水分才能達到或接近等溫飽和點一直是困惑臨床的一個難點。美國呼吸治療協會推薦人工氣道保留患者吸入氣體溫度應>30℃、絕對濕度至少需達到30mg/L，認為這是避免氣道損傷、防止氣道分泌物的濃縮、可以起到保護上皮細胞損傷和低體溫癥的最低濕化要求。Lawrence等多位學者數年實踐驗證發現：保留人工氣道的患者吸入接近或達到等溫飽和點的濕化氣體可較好的維持氣流動力學、正常的氣道分泌物產生吸收功能以及黏液纖毛最佳的清除功能，達到使氣道分泌物變稀薄，減少因分泌物黏稠，形成痰痂阻塞氣道的概率,預防因濕化不足造成氣道黏膜的損傷以及因氣道阻力增高引起患者呼吸功耗增加導致病情進一步惡化的嚴重后果[6]。因此，保留人工氣道非機械通氣患者的吸入氣要盡量達到等溫飽和界面[7]。

氧氣直接作為驅動力是否合適?對于長期保留人工氣道非機械通氣穩定期的患者而言，長期高流量氧療是易導致出現“氧中毒”“肺不張”“肺纖維化”，因而驅動力可否找其他氣體來代替從而避免上述并發癥還有待臨床探索、研究。對于不同疾病建立人工氣道后針對疾病所需要的理想濕化水平，尚未明確，以及外部環境因素對溫濕化產生多大的副作用?但可以確定的是氣道濕化在保留人工氣道患者中占有很重要的地位。

關于冷濕氣治療裝置的具體應用范圍也是臨床有待探究的一個問題,是可以應用于所有保留人工氣道非機械通氣的患者還是有一定的使用人群有待多中心、大數據的研究。單就目前我科室應用經驗體會來講不應常規使用于存在支氣管痙攣和處于氣道高反應癥狀的患者，容易使病情進一步惡化，因此臨床應用需要評估患者氣道。然就該裝置而言，簡單、易操作、耗材普通、費用低、臨床效果好，易在地市級醫院普及推廣。熱濕氣裝置的應用范圍較廣泛，可以滿足氣道高需求患者的需要、給人工氣道患者提供滿意的濕化效果，且就本科室目前臨床應用來講尚未發現不適人群。但是該裝置復雜、不易掌握、使用耗材昂貴、操作有風險、需專業人員專門管理，從而增加了臨床推廣難度，因此該裝置目前應重點放在市級以上醫院進行推廣應用。