竇房結功能分離和陣發性房顫心電散點圖分析鑒別

陳麗萍 林 妹

福建省漳州市醫院心電圖室 363000

心電散點圖是近年來隨著計算機網絡技術和動態心電圖軟件系統的發展，用非線性混沌理論方法來研究生命科學的重要技術方法，人體心臟受各種神經體液因子影響，體現出來的RR間期是一個動態演變的大數據，通過心電網絡系統的分析作圖，各種心律失常形成特征性心電散點圖，熟練辨別分析心電散點圖有利于快速分析各種心律失常。

1 資料與方法

選取我院2018—2019年54例24h動態心電圖檢查病例進行回顧性研究，采用的是美國迪姆公司生產的迪姆軟件(北京)有限公司旗下的DMS.300-4A行24h動態心電圖檢查，內含散點圖分析系統，散點圖中的每一個點是由兩個相鄰的RR間期(RRn、RRn+1)迭代作圖在二維坐標系中對應的X軸和Y軸形成的。每一個RR間期值既是前一個點的Y值，也是后一個點的X值，散點圖分析系統按時間順序依次作圖，描記出的心電散點圖可直觀顯示RR間期的動態變化及整體觀。選擇的病例中陣發性房顫48例，竇房結功能分離6例，采用時間t-RR散點圖、Lorenz散點圖及心電圖逆向分析技術的方法進行分析，下面選取較為典型的病例進行描述分析。

1.1 竇房結功能分離 典型病例，患者女性78歲，以“胸悶不適”入院，入院后查動態心電圖診斷：竇性心律(竇房結功能分離或竇房結雙起源點)、房性早搏。見圖1、2。

圖1 24h時間散點圖(t-RR散點圖)

圖1為患者24h時間散點圖，可以直觀看到患者表現多段頻率跳躍式轉變時而交替跳躍變化時而同時并存，全程整體呈毛刺的寬條幅散點塊狀分布，并存的部分上下層有明顯的中斷，下條圖為1h t-RR散點圖(15:20—16:20)，散點呈跳躍式變化，RR間期頻率由687～742ms變成851～984ms，持續一段時間后又突然至689～740ms，表明加速或減速中間斷帶明顯。

圖2為RR間期散點圖(Lorenz散點圖)，該患者有房早，左上方的短長周期區為房早，觀察該圖，縱軸中間斷裂形成近端加速區和遠端減速區的兩個分散團塊，橫軸部分分離形成兩個散團塊，呈稍不對稱分布，總體形成四分布式，符合竇房結功能縱向分離合并橫向分離的心電散點圖特征[1]。

圖2右邊為對應快慢頻率跳躍式變換的心電圖片段，顯示主要節律有兩個，交替出現。兩種頻率60～70次/min、80～87次/min的竇性心律跳躍轉換是因為來源于竇房結的兩個起源點的興奮性自律性不一致，在不同的時間段內分別控制心臟主導節律，引起心律波動呈跳躍式轉換，在Lorenz散點圖表現為沿著斜率為45°的縱軸上分離分布的兩個棒球拍狀圖形，故實質上是竇房結的兩個起源點。橫向分離表現為以45°線為中心向加速區和減速區兩個方向分離出去，散點圖增寬肥大或分離出小團塊，類似于心率變異性增大，其機制可能是竇房結兩起搏點彼此失去協調機制，各自獨立發放沖動，互不干擾，分別激動竇房結類似于竇性并行心律，由于頻率不同，RR間期兩兩組合差值變化較大，使得本該連續的動態RR間期瞬時變異性變大，因此，竇房結功能分離出現包含競爭性心律時表現為圖中的四分布式。

1.2 陣發性房顫 典型病例，男，82歲，以“胸悶乏力”入院，入院后查動態心電圖診斷：竇性心律，陣發性房顫，頻發房早。見圖3、4。

圖3 24h時間散點圖(t-RR散點圖)

圖3所示為1例竇性心律合并陣發性房顫t-RR散點圖，竇性心律為較窄的條帶狀，其中夾雜著幾個時間段為上界不清下界較清晰的寬條帶狀為陣發房顫發生的時間段和持續的時長，還可以看到部分分層，間距不等，最下層的粉色，稍有起伏，為偶聯間期不等的房早。

圖4 RR間期散點圖(Lorenz散點圖)和逆向分析心電圖片段

圖4圖形特征：房顫的特征性圖形表現為二維坐標中的沿縱軸分布的近端加速區的小扇形和遠端的棒球拍樣圖形(為了便于分析，把房早散點圖暫時屏蔽)，右邊是陣發性房顫的逆向分析心電圖片段，顯示房顫的頻率快于竇性心律。

2 討論

竇房結的實質細胞來源于胚胎時期的竇房環或腔靜脈竇壁內的原始心肌干細胞，隨著發育進行大量增生形成的一個橢圓形結構，其間由大量的膠原纖維形成構成組織支架，形成出生后的竇房結，包括起搏細胞(P細胞)、移行細胞(T細胞)、心肌細胞。竇房結具有很強的自律性和傳導性[2]，正常情況下，竇性節律是心臟的主導節律，心率受自主神經和體液影響，心臟有其固有的解剖和電生理特性，決定了其相鄰心動周期的長度有時逐漸增長有時逐漸減慢，但變化不會太大，都在心臟自主調節的能力范圍內。相鄰心動周期的長度即RR間期，經過計算機心電散點圖軟件系統的大數據分析描記出的散點圖具有一定的特有形態和分布特征。正常竇性心律的散點圖表現為t-RR散點圖上的毛刺狀較窄條帶狀，高低表示心率快慢，高低波動的幅度表示心率變異性，寬窄程度表示心率瞬時變異性[3]，根據Lorenz散點圖作圖原理，越靠近原點的心率越快，越遠離原點的心率越慢，RR間期差值越大就越不齊，根據竇房結心率加速或減速模型，正常竇房結功能表現為心率平滑的加速或減速，所以表現一個沿45°等速線上分布的“棒球拍”樣吸引子圖形，根據混沌理論，一個吸引子這是同源性心律的圖形表現，吸引子的數目與RR間期變化幅度無關而與心律起源相關，顯著竇不齊時，RR間期離散度增大，表現出吸引子面積增大，吸引力下降，但不會產生新的吸引子圖形，分布在斜率為1的45°線上的吸引子具有同源同質性。如圖2心電圖所示，P波呈兩種形態，頻率快的P波振幅較低，其PP間期0.68～0.74s，心率范圍兩種頻率80～87次/min，PR間期0.15s，頻率慢的P波振幅略高，其PP間期0.85～0.98s，心率范圍兩種頻率60～70次/min，PR間期0.16s。該患者表現為散點圖上的四分布，竇房結的解剖或生理功能發生變化，心律起源發生變化出現不同源散點，即產生新的吸引子，形成多分布圖形，所以竇房結功能的功能分離實際上是一種特殊的竇房結雙起源點。竇房結功能縱向分離合并橫向分離，其原因可能是竇房結本身解剖或生理功能發生變化， 支配的神經血管功能異常，或出現血供不良等，同時體現竇房結變時性不良，患者總體HRV小，SDNN90、SDANN82、SDANNINdex45、r-MSSD28、三角指數21.8，提示心率變異性減弱。當心率發生改變時，不能平緩過渡，而在Lorenz散點圖上表現為頻率的突然跳躍或同時并存，使得t-RR散點圖“曲線”上呈現點塊狀分布，正常竇性棒球拍樣圖形發生斷裂，這是竇性心律變時性不良的一種特有表現[4]。

房顫是很常見的房性心律失常，它的散點圖為扇形，房顫頻率越快越靠近原點，扇形面積越大表示房顫的心率變異性越大，邊緣與X軸Y軸形成清晰銳利的角度，眾所周知，常規心電圖房顫的RR間期絕對不齊，是由于快速的房率受房室結不應期的生理性阻滯，猶如“千軍萬馬過獨木橋”不能下傳的激動成為隱匿性傳導，激動產生新的不應期，只有以最快的速度才能通過，這些通過者形成的最短RR間期代表房室結的不應期，組成扇形的邊緣，短RR間期非一成不變，隨前RR間期延長呈系數約0.25的正性依賴關系，所以房顫的邊緣線也就是動態的房室結不應期界線，它的作用是把房顫的散點限制在這個扇形中，超過界線的空白處只能是未經房室結下傳的心搏，如短聯律室性異位激動、預激旁道等[5]。陣發性房顫患者一般是在竇性心律的基礎上單發或連續多發房顫，典型散點圖就表現為房顫的扇形和竇律的棒球拍圖形經典組合，經觀察發現，陣發性房顫發作時的頻率多數高于竇律，可能與心臟交感神經增強迷走神經減弱有關，散點圖就表現為扇形靠近原點，分布于45°等速線上遠端的棒球拍形“類箭頭狀”組合圖形，竇律的棒球拍圖形遠端由于心率慢，心率離散度較心率快時大，遠端較彭大，近端較細小。與竇房結功能縱向分離的散點圖頗有些相似，扇形特有的銳利邊緣利于鑒別，熟練掌握好其各自特征性圖形和不同之處，利于減少誤診漏診，提高診斷準確率。