《請您診斷》病例148答案：Merkel細胞癌

陳菲菲，任月玲，張錦烜

圖1 Merkel細胞癌患者。a) 胸部CT平掃軸面骨窗圖像示右側第7肋腋段局部膨大，內側面骨皮質不完整，被不規則團塊狀高密度影包繞，周圍見軟組織密度影圍繞，突向右側胸腔； b) 胸部CT平掃冠狀面骨窗圖像示右側第7肋腋段團塊狀高密度影，邊緣呈“針樣”； c) 鏡下示癌細胞排列呈腺管樣，核圓形或類圓形，核大深染，核分裂相易見(×100，HE)。

病例資料患者，男，20歲，因右側胸部疼痛5月余入院。患者5個月前無明顯誘因出現右側胸背部疼痛不適，呈間斷性脹痛，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，5個月來胸部脹痛無緩解。實驗室檢查：乙肝表面抗原及乙肝e抗原陽性，HIV陰性，血清堿性磷酸酶128 U/L(正常范圍40～500 U/L)，男性不明原因腫瘤標記物陰性。查體：右側胸壁無膨隆，無壓痛，局部皮溫無增高，未發現皮膚或皮下結節。胸部CT平掃：右側第7肋腋段局部膨大，內側面骨皮質不完整，可見不規則團塊狀高密度影，邊緣呈“針樣”，周圍見軟組織密度影圍繞，腫塊突向右側胸腔，與肺交界面清晰(圖1a、b)。于全麻下行右側第7肋骨部分切除術，大體標本：可見灰紅色肋骨一段，大小約11.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，表面見一腫物，大小約8.0 cm×6.0 cm×2.8 cm，表面光滑，切面灰白色，質韌；組織病理：癌細胞排列呈腺管樣，核圓形或類圓形，核大深染，核分裂相易見，考慮(肋骨)小細胞性惡性腫瘤(圖1c)。免疫組化：CD56(+)，SMA脈管、CD34脈管、CD31血管均(+)，PXA-5部分(+)，CD57(-/+)，CD99(-/+)，CK20、AE1/AE3、WT-1、CD45RO、MyoD-1、CD-3、CD-79a、CEA、Actin、syn、CgA、S-100、NSE、CAM5.2、Desmin、myogenin均(-)，Ki-67(60%)，病理診斷：結合免疫組化，診斷為神經內分泌癌(Merkel細胞癌)，侵犯骨組織。術后1個月行胸部CT檢查，右側第7肋術后缺如，局部胸壁軟組織增厚毛糙，繼續行右側胸壁局部放療，DT：60Gy/30f，后行EP方案3個周期化療，化療后頭皮下出現多發結節，未再行任何影像學檢查及放化療，手術后21個月死亡。

討論Merkel細胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)又稱皮膚神經內分泌癌，罕見發生，但近年來總體發病率升高，危險因素包括高齡、免疫抑制狀態及紫外線暴露等[1]，90%患者為男性，多見于中老年人，高度惡性，呈上皮和神經內分泌分化，約半數以皮膚實性紅色結節就診，尤其是陽光暴露部位的頭頸部，結節無痛且迅速增大為典型癥狀[2]，易局部復發及血行轉移[3]，前哨淋巴結轉移率高，少見遠處轉移至肺、骨、肝、中樞神經系統、胃腸道和睪丸等[4,5]，對放療敏感，原發病灶以根治切除或輔以局部放療為主要治療方法，伴遠處轉移者最常用化療，放射治療藥物可能對轉移灶治療有效[6]。

骨Merkel細胞癌罕見報道，且多為個案報道，多表現為溶骨性骨質破壞，伴或不伴軟組織腫塊。馬榮昌等[7]報道1例外耳道MCC表現為外耳道內軟組織密度影，累及中耳，包繞聽小骨，伴部分骨質吸收。李美芳等[8]報道1例枕骨MCC術后多發椎體及顳骨轉移者表現為溶骨性骨質破壞伴周圍軟組織腫塊；趙志剛等[9]報道1例指骨MCC表現為近節指骨膨脹性、溶骨性骨質破壞。本例肋骨MCC形成成骨性腫塊，周圍伴軟組織密度影，既往文獻未見類似報道。

本例肋骨MCC表現為團塊狀高密度影伴周圍軟組織腫塊，以硬化性為主，需與成骨型骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤、骨母細胞瘤及其他惡性腫瘤如前列腺癌、神經母細胞瘤或腎母細胞瘤等成骨性骨轉移瘤相鑒別。骨肉瘤多見于10～20歲及40歲以上人群，多發生于長骨干骺端，以膝關節周圍的脛骨及股骨多見，不同病理類型骨肉瘤的影像學表現有所差異，骨母細胞型骨肉瘤主要表現為象牙質樣或棉絮樣瘤骨[10]，本例極易誤診為此型骨肉瘤。肋骨軟骨肉瘤患者發病年齡較大,CT表現為局限性骨質破壞，可伴特征性的軟骨基質鈣化[11]。尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤絕大多數發生于30歲以內患者，扁骨中以骨盆和肋骨多見，可表現為溶骨與硬化混合性或全部硬化[12]，可見多層狀、蔥皮樣或放射針狀骨膜反應。骨母細胞瘤好發于椎體附件骨，可見囊狀骨質破壞，內伴團絮狀不定型鈣化，周圍大片狀水腫及骨質反應性硬化。其他成骨性骨轉移瘤多有原發病史。

本例患者為年輕男性，未發現明確皮膚可疑結節，原發腫瘤部位不明，以轉移灶癥狀初診，首診做出Merkel細胞癌侵及肋骨的診斷難度極大。若發現頭頸部皮膚或皮下結節，無痛并短期快速長大，同時伴隨成骨性骨病變，需考慮到骨Merkel細胞癌的可能性，最后確診需依靠術后病理。