封閉式負壓治療促進濕熱環(huán)境下皮膚軟組織開放性損傷修復的臨床研究

李佳玲，李璐，李文琳，方碩

我國東海及南海海域是局部戰(zhàn)爭部署的重要地區(qū)[1]，屬亞熱帶及熱帶地區(qū)，氣候常年炎熱潮濕，高溫高濕環(huán)境下的戰(zhàn)創(chuàng)傷成為此地軍醫(yī)救治工作的重心之一。炎熱多濕的環(huán)境既有利于病原微生物的繁殖，也加速了人體代謝，易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于開放創(chuàng)面的愈合。故尋求一種加速創(chuàng)面愈合的有效治療方法尤為關鍵。

封閉式負壓引流技術自1993年研發(fā)至今，已在各類急慢性創(chuàng)面的治療上取得了良好效果[2-4]。既往研究顯示封閉式負壓引流能有效清除創(chuàng)面滲出，減輕組織水腫，抑制細菌增殖，降低感染，改善局部血供，加快創(chuàng)面愈合[2，5]。但其在高溫高濕條件下的開放性損傷治療中的應用目前罕有報道。自2017年7月至2019年3月，本研究對海島濕熱環(huán)境下皮膚缺損面積較大、無法I期閉合的開放性損傷患者采取徹底清創(chuàng)后進行封閉式負壓治療，繼而行II期皮瓣轉移或游離皮片覆蓋，療效較佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年3月南海某島礁救護所收治的24例皮膚軟組織開放性損傷患者為研究對象，患者均簽署治療知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批同意。患者均為男性，年齡(26.08±4.44)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)23.44±2.00，缺損面積(60.96±28.54)cm2。其中損傷部位：上肢8例，下肢11例，軀干5例；損傷類型：擠壓傷9例，撕脫傷15例；損傷情況：肌腱外露8例，骨外露5例。隨機分為觀察組14例(共14處創(chuàng)面)，對照組10例(共10處創(chuàng)面)，對2組患者的性別、年齡、BMI及缺損面積進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 (1)I期局部創(chuàng)面處理。患者入院后應迅速先行清創(chuàng)處理，創(chuàng)面予以大量雙氧水、碘伏沖洗，再以10%磺胺米隆溶液(500 ml無菌水和50 g醋酸磺胺米隆配制)濕敷30 min，最大程度切除壞死和污染嚴重組織。此處需注意，如為一般環(huán)境條件的創(chuàng)面間生態(tài)組織可予以保留；而在高溫高濕環(huán)境下的建議徹底清除所有可疑污染或無活性的軟組織。①觀察組患者根據(jù)其創(chuàng)面形狀剪裁合適的負壓泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技公司，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫)覆蓋創(chuàng)面，將泡沫材料填塞于創(chuàng)面的腔隙中，避免殘留死腔。如受損軟組織腔隙較深，需放置引流管并于引流管側孔插入輸液管直至創(chuàng)面最深處，輸液管作為沖洗管道，外接沖洗液體，給予磺胺米隆及洗必泰(醋酸氯己定沖洗液，500 ml無菌水和0.25 g醋酸氯己定配制)間隔緩慢沖洗。半透性薄膜(美國KCI公司，成分為丙烯酸和聚氨酯)封閉敷料及引流管，邊緣超過創(chuàng)面2～3 cm，確保貼膜與皮膚緊密貼合，保持敷料內(nèi)部形成密閉空間。引流管連接負壓吸引裝置(武漢維斯第醫(yī)用科技公司)，據(jù)創(chuàng)面深淺調(diào)節(jié)負壓吸力大小，范圍在100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。負壓治療開始后可見敷料收緊、變硬，持續(xù)吸引引流，5 d后根據(jù)創(chuàng)面情況更換或拆去負壓材料(如創(chuàng)面肉芽生長良好，可直接或經(jīng)1～2次普通換藥后行II期手術，如創(chuàng)面愈合較差可繼續(xù)封閉負壓治療)。②對照組患者在清創(chuàng)結束后行1次/d換藥，于污染創(chuàng)面消毒換藥，同時使用雙氧水、磺胺米隆對創(chuàng)面進行交替沖洗3遍，最后覆蓋油砂和紗布。持續(xù)3 d后根據(jù)創(chuàng)面滲出狀況調(diào)整換藥頻率。(2)II期皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。當患者創(chuàng)面內(nèi)基本無殘腔、肉芽組織生長良好、可見點狀出血、外露骨創(chuàng)面清潔、無明顯壞死組織時，選用局部皮瓣或者植皮修復創(chuàng)面。

1.3 觀察指標 對2組患者的換藥次數(shù)、創(chuàng)面縮減程度、感染發(fā)生情況、II期手術前治療時間進行觀察比較。換藥次數(shù)為初期處理至II期手術前換藥次數(shù)，包括更換負壓敷料和普通換藥次數(shù)。創(chuàng)面縮減程度包括：痊愈即創(chuàng)面全部或大部分愈合，殘余創(chuàng)面面積小于原創(chuàng)面的1/4，并可見新鮮肉芽組織形成，潰瘍創(chuàng)面周圍未見明顯炎癥反應；顯效即殘余創(chuàng)面約為原創(chuàng)面的1/2～1/4，可見新鮮肉芽組織形成；延遲即殘余創(chuàng)面較大、較深，約為原創(chuàng)面的1/2～3/4，創(chuàng)面局部未見新鮮肉芽組織生成，可見瘢痕組織；無效即創(chuàng)面未見明顯變化甚至進一步擴大，創(chuàng)面局部及周圍未見新鮮肉芽組織形成，且創(chuàng)面周圍可見紅、腫、熱及痛等癥狀，局部仍可見壞死及滲出[6]。感染發(fā)生情況為換藥前觀察創(chuàng)面，創(chuàng)面若存在紅腫、化膿等感染征象，留取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性鑒定，如培養(yǎng)結果為陽性，排除定植菌，則記為感染發(fā)生。II期手術前治療時間為首次清創(chuàng)至II期手術前的日期。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s) 表示， 統(tǒng)計方法分析采用兩獨立樣本t檢驗；分類資料統(tǒng)計方法分析采用Fisher確切概率檢驗；等級資料統(tǒng)計方法分析采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 換藥次數(shù)比較 觀察組換藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 感染率情況比較 觀察組感染率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷換藥次數(shù)情況比較(次，x±s)

表2 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷感染率情況比較[例(%)]

2.3 II期手術前治療時間比較 觀察組II期手術前治療時間短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 創(chuàng)面縮減程度比較 觀察組創(chuàng)面縮減程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷II期手術前治療時間比較(d，x±s)

表4 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷創(chuàng)面縮減程度比較(例)

3 討論

我國東南沿海及南海海域是經(jīng)濟和軍事發(fā)展的重要區(qū)域，隨著島礁基建和軍事演習的增加，島礁環(huán)境下的創(chuàng)傷治療與護理越發(fā)受到駐島軍醫(yī)的重視。該地處亞熱帶及熱帶地區(qū)，常年濕熱，在此環(huán)境中，開放性損傷的修復愈合時間往往較長。在高溫高濕環(huán)境下，創(chuàng)傷對機體微循環(huán)的損害及組織的病理改變更為顯著，其原因包括三方面：(1)高溫高濕環(huán)境下人體基礎代謝提高，儲備耗竭較快，使得損傷局部微循環(huán)障礙加重，組織進一步缺血缺氧、水腫變性[7]。(2)高溫高濕環(huán)境為開放傷細菌感染提供了良好的自然條件，細菌增殖明顯加快，滲出增多，造成更加嚴重的病理改變[8]。(3)熱暴露本身對機體存在直接損傷作用，有研究顯示高溫高濕條件下，淋巴細胞絕對值顯著下降，各淋巴細胞亞群發(fā)生選擇性的變化，其中CD8+與CD4+亞群均顯著降低，從而導致全身免疫力下降，感染機率增加，感染時間提前[9]。以上多方面因素共同導致創(chuàng)面惡化，愈合時間延長，或造成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。

封閉式負壓引流技術已被應用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，并取得了良好效果。其有助于促進創(chuàng)面引流，減輕組織水腫，改善局部血流，減少細菌數(shù)量，促進肉芽生長從而促進創(chuàng)面愈合[2，5]。筆者在駐南海某濕熱島礁執(zhí)行醫(yī)務工作時，采用封閉式負壓引流裝置對無法即刻閉合的開放性創(chuàng)面進行治療，并通過對比研究，發(fā)現(xiàn)觀察組患者換藥次數(shù)、感染率顯著低于對照組，并且促進了濕熱環(huán)境下開放性創(chuàng)面的愈合。

通過負壓吸引可高效地引流創(chuàng)面滲液，消除細菌繁殖條件；并且生物半透膜作為屏障可有效阻止外部細菌進入，保護創(chuàng)面。此外，本研究針對濕熱環(huán)境下開放性損傷創(chuàng)面細菌繁殖增加這一特點，設計了引流管加輸液管雙管沖洗引流裝置，輸液管通過外接液體對創(chuàng)面腔隙持續(xù)沖洗，同時封閉式負壓和引流管可將沖洗液及時引流出體外，邊沖邊洗的治療模式可清除細菌生長的“培養(yǎng)基”，減少細菌定植概率。在常溫常濕條件下負壓敷料一般7～10 d后更換，而在高溫高濕環(huán)境下的受損創(chuàng)面由于細菌繁殖較快，皮膚表面容易出汗以致貼膜松動，因此5 d后打開較為合適。即使縮短更換負壓敷料的時間，觀察組換藥次數(shù)仍低于對照組。減少換藥次數(shù)在大批傷員同時出現(xiàn)時顯得尤為重要，不僅很大程度避免了交叉感染，而且可使醫(yī)護人員工作效率最大化。

在創(chuàng)面縮減的程度上，觀察組患者高于對照組，II期手術前治療時間短于對照組(P<0.05)。可能的原因如下：(1)及時清除了創(chuàng)面炎性滲出及壞死組織[10]；(2)提高了創(chuàng)面血流速度，改善微循環(huán)，促進毛細血管新生以及肉芽組織生長[11]；(3)負壓吸引促進淋巴管增生以平衡血漿外流，減輕了組織水腫[12]；(4)除泡沫材料形變產(chǎn)生牽拉力時創(chuàng)周向中央收縮外，Saxena等也證實了負壓產(chǎn)生的機械應力可促進細胞外基質(zhì)與細胞骨架相連，促進創(chuàng)周成纖維細胞、角質(zhì)細胞以及創(chuàng)周血管內(nèi)皮細胞增殖，有利于創(chuàng)面縮小[13]。因此觀察組較對照組在更短時間內(nèi)進行了II期皮瓣或植皮修復創(chuàng)面。

綜上所述，采用封閉式負壓引流裝置治療濕熱島礁環(huán)境下開放性損傷，可有效控制和減輕感染，縮短療程，提高創(chuàng)面治愈率，且操作簡單安全，可在熱帶島礁基層推廣應用。