雙克隆型多發(fā)性骨髓瘤4例臨床及實(shí)驗(yàn)室綜合分析

白志瑤，戴宏斌，尹春瓊，包 艷，張 葵，顧小慧

云南省曲靖市第二人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.血液科，云南曲靖 655000

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種終末分化的漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，因骨髓克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及外周血中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白(M蛋白)或輕鏈而導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷[1]。MM約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，占惡性腫瘤的1%～2%，歐美國(guó)家發(fā)病率為2/10萬(wàn)～5/10萬(wàn)，我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬(wàn)[2]。發(fā)病人群以中、老年居多[3]。根據(jù)其漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白類型，MM可分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、不分泌型及雙克隆型，其中IgG、IgA和輕鏈型占比較高，患病率分別為52%、21%、16%，幾乎占所有MM的90%，而IgD、IgE、IgM和雙克隆型<10%，約3%的MM為不分泌型[4-5]。雙克隆型MM在臨床中較為罕見(jiàn)，本院2016年5月至2019年12月共診斷雙克隆型MM患者4例，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 4例雙克隆型MM患者均來(lái)自本院2016年5月至2019年12月收治的住院患者，其中男1例、女3例，年齡39～68歲、中位年齡51歲，所有病例均符合雙克隆型MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2方法

1.2.1骨髓及血液標(biāo)本采集 骨髓：首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)局部麻醉、消毒及鋪巾等，然后對(duì)髂后上棘進(jìn)行穿刺，一次性抽取0.2 mL骨髓液涂片并染色，選取染色良好的200個(gè)有核細(xì)胞進(jìn)行觀察，計(jì)算漿細(xì)胞的比例。血液標(biāo)本：采集患者清晨空腹靜脈血2 mL分裝于2個(gè)EDTA-K2抗凝管，第1管用于血液細(xì)胞分析，第2管用于流式細(xì)胞免疫分型分析，另外再留取空腹靜脈血5 mL于促凝管，37 ℃靜置2 h后2 000 r/min離心10 min，吸取上層血清用于免疫球蛋白定量、蛋白電泳及免疫固定電泳檢查。

1.2.2骨髓涂片檢查 原始、幼稚漿細(xì)胞形態(tài)學(xué)及比例使用Olympus BX53顯微鏡及圖文報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

1.2.3血液細(xì)胞分析 采用日本SYSMEX-XT4000I、SYSMEX-XN9000血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行血液細(xì)胞分析。

1.2.4生化檢測(cè) 采用日本HITACHI 7600-110全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，試劑購(gòu)自中生北控生物科技有限公司。各指標(biāo)參考范圍如下：TP，57～83 g/L；ALB，35.5～55.0 g/L；球蛋白(GLB)，20～40 g/L；尿素氮(BUN)，2.5～7.9 mmoL/L； 血肌酐(CREA)，10～105 μmmol/L；CA，2.0～2.9 mmol/L；胱抑素C(CYS-C)，0.50～1.45 mg/L；血紅蛋白(HB)，女性為115～150 g/L，男性為130～175 g/L。

1.2.5免疫球蛋白定量 采用德國(guó)SIEMENS BNⅡ特定蛋白儀及配套試劑進(jìn)行免疫球蛋白，血、尿κ輕鏈及λ輕鏈定量檢測(cè)。各指標(biāo)參考區(qū)間如下：IgG，7.5～15.6 g/L；IgA，0.80～4.53 g/L；IgM，0.46～3.04 g/L；總κ輕鏈，6.09～13.50 g/L；總λ輕鏈，3.13～7.23 g/L；κ/λ比值，0.26～1.65。

1.2.6蛋白電泳 采用法國(guó)Sebia-Hydrays 2全自動(dòng)電泳分析儀及配套試劑進(jìn)行血清蛋白電泳和血清免疫固定電泳檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行免疫球蛋白分型。

1.2.7流式細(xì)胞免疫分型 采用美國(guó)BD公司BD FACS CantoⅡ三激光八色通道進(jìn)行骨髓流式細(xì)胞免疫分型，3例患者進(jìn)行了免疫分型，采用的單抗包括CD38、CD138、CD19、CD56、CD20、CD7、CD10、CD33、CD34、CD13、CD117、CD27、CD28、c/mκ、c/mλ。

1.2.8骨髓活檢 采用骨髓活檢針取材約1.5 cm，10%甲醇溶液固定送檢。

1.2.9染色體核型分析及熒光原位雜交(FISH)檢查 3例患者進(jìn)行了G顯帶核型分析及FISH檢查。其中FISH采用的探針包括1q21擴(kuò)增，RB1缺失、13q14.3缺失、IgH重組、P53缺失，IgH重組陽(yáng)性者進(jìn)行t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)檢查。1q21、13q14、P53、14q32、t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)探針均購(gòu)自美國(guó)Vysis公司。

2 結(jié) 果

2.1臨床檢查結(jié)果 4例患者通過(guò)免疫固定電泳檢測(cè)出IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例；Durie Salmon(DS)分期，Ⅲ期A組3例，Ⅲ期B組1例；ISS和R-ISS分期Ⅱ期1例，Ⅲ期3例。患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 4例患者免疫固定電泳及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.2臨床表現(xiàn) 主要癥狀為雙側(cè)腰部酸痛不適1例、腰痛3個(gè)月1例，雙側(cè)肋下疼痛1年1例，納差、疲乏無(wú)力伴脾大1例。

2.3MRI或X線檢查 顱骨、頸椎、胸椎、腰椎多發(fā)骨質(zhì)溶骨性改變1例，腰椎L3/L4、L4/L5、L5/S1椎間盤變性，膨出、突出，腰椎骨質(zhì)增生伴多肋骨骨質(zhì)溶骨性改變1例，頜骨、頂骨多發(fā)類圓形骨質(zhì)破壞，骨盆、腰椎退行性改變1例，腰椎骨質(zhì)增生,椎體異常信號(hào)影，腰1、3、4椎體壓縮性骨折1例。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者經(jīng)蛋白電泳及免疫固定電泳確診并分型。4例患者中1例為輕度正細(xì)胞正色素性貧血，3例為中度正細(xì)胞正色素性貧血；病例1和病例3進(jìn)行了紅細(xì)胞沉降率檢查，分別為108、119 mm/h；BUN、CREA、CYS-C增高3例，正常1例；尿蛋白、本周氏蛋白均陽(yáng)性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均陰性1例，尿蛋白陰性、本周氏蛋白陽(yáng)性1例；免疫球蛋白定量：IgG增高2例，IgA增高1例，IgG、IgA、IgM均減低1例，κ輕鏈減低3例，λ輕鏈增高2例，4例κ/λ異常；血鈣增高2例；骨髓涂片檢查，骨髓瘤細(xì)胞占0.104%～0.800%，中位骨髓瘤細(xì)胞占0.458%，4例均為單一形態(tài)細(xì)胞，從形態(tài)上無(wú)法區(qū)分兩種細(xì)胞；蛋白電泳M蛋白含量3.5%～36.6%，中位M蛋白含量24.6%；3例患者進(jìn)行了流式細(xì)胞免疫分型，檢出30.91%～68.1%表型惡性單克隆漿細(xì)胞，其免疫表型為CD38++，CD138++，CD19-，CD56+，細(xì)胞質(zhì)c-kappa+，部分細(xì)胞弱表達(dá)CD117，細(xì)胞質(zhì)c-Lambda-，提示為異常，1例因有治療史，流式細(xì)胞免疫分型未見(jiàn)異常；2例進(jìn)行了骨髓活檢，1例鏡下見(jiàn)造血組織90%被異常漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：CD38、CD138、MUM-1、kappa彌漫陽(yáng)性，Lambda陰性；CD20部分陽(yáng)性，結(jié)論為漿細(xì)胞瘤累及骨髓(瘤細(xì)胞約占70%)。1例骨髓有核細(xì)胞增生活躍(造血容量約50%)，漿細(xì)胞呈片狀分布，可見(jiàn)雙核及多核漿細(xì)胞，部分可見(jiàn)1個(gè)清晰大核仁，免疫組化：CD38片狀陽(yáng)性、CD138片狀陽(yáng)性、kappa散在少量陽(yáng)性、Lambda片狀陽(yáng)性、CD20散在少量陽(yáng)性、CD117散在少量陽(yáng)性、CD56片狀陽(yáng)性。分析結(jié)論為符合漿細(xì)胞骨髓瘤(瘤細(xì)胞約占70%)；3例進(jìn)行了染色體核型分析及FISH檢查，病例1為47，XY，-1，add，(1)，(P34)，?，add，(3)，(q11)，+7，-11，add，(12)，(q24)，add，(14)，(q32)，add，(14)，(q32)，+2mar，inc[cp3]/46XY[11]復(fù)雜核型染色體，病例2為TP53基因缺失，病例4為46XX。

2.5治療及療效 病例1確診分型 IgAλ+λ雙克隆型MMⅢ期A組伴復(fù)雜核型染色體后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，失訪；病例2經(jīng)BTD(硼替佐米針2.0 mg，皮下注射，第1、8、15、22天應(yīng)用；沙利度胺100 mg，口服，每晚服用；地塞米松20 mg，靜脈滴注，第1～2天，第8～9天，第15～16天，第22～23天應(yīng)用)方案化療，治療期間患者病情平穩(wěn)，一般情況較好，2019年7月15日再次進(jìn)行血清蛋白電泳顯示，M蛋白消失，但腎功能檢測(cè)仍顯示腎衰竭，尿液本周氏蛋白定性檢測(cè)陰性，本周氏蛋白電泳檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常，目前生存期已達(dá)14個(gè)月，遠(yuǎn)期治療效果還在進(jìn)一步隨訪中；病例3于2017年8月19日給予TAD聯(lián)合沙利度胺方案(沙利度胺50 mg，口服，每日3次，第1～28天應(yīng)用；地塞米松40 mg，靜脈滴注，第1～4天應(yīng)用；多柔比星20 mg，第1、2天應(yīng)用；10 mg，第3、4天應(yīng)用)，第3個(gè)化療后呈現(xiàn)進(jìn)展后改為BTD方案化療，無(wú)進(jìn)展生存期已達(dá)32個(gè)月，目前還在進(jìn)一步隨訪中；病例4因年齡較大，家屬放棄治療。

3 討 論

MM以大量分泌單克隆免疫球蛋白為其臨床特征，雙克隆免疫球蛋白是指在免疫固定電泳上出現(xiàn)兩個(gè)不同的異常免疫球蛋白條帶，這可能是來(lái)源于同一個(gè)B細(xì)胞克隆，之后由于抗原選擇分裂成為2個(gè)克隆[7]，也有可能在最初發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)化時(shí)就產(chǎn)生了2個(gè)克隆[8]，而雙克隆MM是指后者，即2個(gè)腫瘤克隆。本研究4例患者未能進(jìn)行漿細(xì)胞胞質(zhì)免疫熒光標(biāo)記等檢查，未能證實(shí)兩組M蛋白成分是否來(lái)源于同一株惡變漿細(xì)胞。在此，因無(wú)法證實(shí)是否是2個(gè)腫瘤克隆，因而統(tǒng)一命名為雙克隆免疫球蛋白MM[9]。

本研究4例雙克隆型MM患者均以單重鏈和單輕鏈形式出現(xiàn)，其中IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例，輕鏈以λ型多見(jiàn)，該結(jié)果與楊強(qiáng)等[9]報(bào)道的6例雙克隆型MM患者中有5例為IgG-IgA型不同，與王慧娟等[10]報(bào)道的5例雙克隆型MM患者中3例為IgG-IgA、2例為IgG-IgM不同，與KYLE等[11]報(bào)道的57例雙克隆型MM患者的常見(jiàn)類型為IgG-IgA(53%)，IgG-IgM(26%)，輕鏈型以κ型多見(jiàn)不同。由此可見(jiàn)，雙克隆型MM以何種型別、何種組合多見(jiàn)，暫無(wú)定論，這可能與該類型發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少，多以個(gè)案為主有關(guān)。

本研究4例雙克隆型MM患者中，首診入住骨科1例、入住腎內(nèi)科1例、入住消化內(nèi)科1例，入住血液科1例，與作者曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析的28例IgG、IgA、IgM型MM及18例輕鏈型MM相同，首診臨床癥狀復(fù)雜多樣、入院科室較多、接診醫(yī)生多，是造成該類患者未得到及時(shí)正確診斷和治療的主要原因。

本研究對(duì)4例雙克隆型MM患者生化檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中1例TP、GLB、IgG均增高，是MM患者中具有典型特征的病例，通常不易漏診和誤診；2例在入院檢查中，TP、GLB正常，免疫球蛋白定量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)IgA增高1例，IgG增高1例，此種類型MM在臨床中易漏診，需要實(shí)驗(yàn)室與臨床密切配合加做蛋白電泳及免疫固定電泳確診并分型；另外1例TP、GLB正常，IgG、IgA、IgM、總κ輕鏈、總λ輕鏈均降低，是臨床及實(shí)驗(yàn)室最容易漏診和誤診的MM類型。由此可見(jiàn)MM的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果具有多樣性和復(fù)雜性，加之此類患者早期臨床癥狀改變不明顯，后期可因發(fā)熱、腰腿痛、腎衰竭等容易被誤診而延誤病情，臨床上MM的誤診率高達(dá)50%[12]，因此許多MM患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，在臨床診治中應(yīng)高度重視。近年來(lái)，隨著對(duì)MM研究的深入和新化療藥物的使用，MM患者的生存期明顯延長(zhǎng)，但目前仍然難以治愈[13]。

雙克隆型MM在診斷時(shí)，首先應(yīng)經(jīng)免疫固定電泳證實(shí)確實(shí)存在兩組不同的M蛋白成分，即可確定為雙克隆型，然后再經(jīng)過(guò)免疫球蛋白定量、骨髓涂片、X線等檢查是否符合MM的診斷[10]。本研究4例患者均檢出M蛋白，其比例為3.5%～36.6%，免疫固定電泳均顯示兩組不同的M蛋白，由此可見(jiàn)腫瘤性漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白的能力存在很大差異。尿本周氏蛋白是骨髓瘤細(xì)胞過(guò)度合成、分泌的一種M蛋白，由腎小球?yàn)V過(guò)、產(chǎn)生，是MM的標(biāo)記蛋白，在疾病初期，少量的M蛋白在腎小管中被分解、代謝，故尿蛋白檢測(cè)會(huì)顯示陰性[14]。本研究4例患者中尿蛋白、本周氏蛋白均陽(yáng)性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均陰性1例，尿蛋白陰性、本周氏蛋白陽(yáng)性1例，而所有病例尿液本周氏蛋白電泳均檢出M蛋白，說(shuō)明對(duì)MM患者同時(shí)進(jìn)行血液、尿液本周氏蛋白測(cè)定、尿液本周氏蛋白電泳檢測(cè)，有助于提高M(jìn)M的診斷。

雙克隆型MM由于較為罕見(jiàn)，其治療策略與其他類型MM相同，目前在療效評(píng)價(jià)方面尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，也無(wú)大樣本的預(yù)后因素分析。隨著對(duì)MM的生物學(xué)機(jī)制的深入研究以及在臨床實(shí)踐中引入了幾種新型化療藥物[15]，如免疫調(diào)節(jié)劑(沙利度胺、來(lái)那度胺)、蛋白酶體抑制劑(硼替佐米)等，其中免疫調(diào)節(jié)劑具有腫瘤殺傷和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，蛋白酶體抑制劑增加腫瘤壞死因子(TNF)相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體受體DR4和DR5的表達(dá)[16-17]，MM的治療效果已得到顯著提高。研究表明，在新型化療藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植，可使MM預(yù)后得到明顯改善[18]。雙克隆型MM的治療效果是否也會(huì)隨著新藥的應(yīng)用而得以提高，還有待于進(jìn)一步的臨床觀察。