基于IMPACT模式的護理管理在老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者中的效果觀察

張 晞

重慶市急救醫療中心，重慶 400014

2型糖尿病及冠心病是目前臨床中常見的慢性病，近年來二者的發病率均呈現出逐年上升的趨勢[1-2]。由于2型糖尿病及冠心病風險因素眾多且部分因素相同，即便是老年2型糖尿病合并冠心病患者接受行之有效的治療，在出院后依然面臨著較高的復發或者是病情加重的風險。因此，在患者居家休養期間予以積極的干預成為當務之急。確定-定義-產生-應用-計算-跟蹤(IMPACT)模式為現代企業常用的培訓模式，提倡分享管理資源和傳遞管理智慧，可增強和改善接受培訓者的相關認知。據方水芹等[3]報道顯示，在家庭醫生制度下對居家護理員實施IMPACT模式，包括組建管理團隊、實施培訓等，可提升居家護理員的健康認知，保障居民的身心健康，同時顯示該模式在醫療服務領域也有良好的開發前景和應用價值。但是目前關于該管理模式在老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者中的實踐方法及其是否具有有效性和可行性尚需深入探討。故本課題組圍繞基于IMPACT模式的護理管理在老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者中的應用效果展開研究，旨在為該方案的推廣使用積累經驗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用等距隨機抽樣法將2018年1月至2019年1月出院的110例老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者分為兩組，每組55例。對照組中男40例，女15例；年齡62～79歲，平均(70.25±1.25)歲；病程6～11年，平均(8.25±1.25)年。觀察組中男42例，女13例；年齡64～78歲，平均(70.33±1.29)歲；病程6.5～12年，平均(8.32±1.28)年。兩組性別構成、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)2型糖尿病的診斷符合《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(2018年版)》[4]，冠心病的診斷符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》[5]；(2)均于本院接受規范治療，病情得到有效控制，血糖、血脂、心功能指標處于正常水平者。排除標準：(1)存在嚴重認知障礙，無法配合本研究者；(2)病情未得到有效控制或預計生存期<6個月者；(3)患者和(或)家屬不同意本研究方案。

1.3方法 對照組采取常規隨訪，出院后1個月每周進行1次電話隨訪，出院后2～6個月每2周進行1次電話隨訪，每月月底上門隨訪，了解患者康復情況，開展健康宣教并及時糾正存在的問題。觀察組采取基于IMPACT模式的護理管理，具體如下。(1)組建管理團隊：由本科室護理人員組建管理團隊；(2)界定管理對象：界定管理對象為觀察組55例老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者；(3)實施基于IMPACT模式的護理管理：①I(Identify)——確定能力培養和培訓需求，在出院時對觀察組展開調查，調查內容包括疾病維持治療方法、自我管理策略、居家休養期間注意事項、培訓需求等，了解患者的自我照護能力和培訓需求；②M(Map)——定義培訓目標和培訓項目，根據上述調查結果確定培訓目標和項目，培訓目標為滿足患者的個體化健康認知教育需求，培訓項目包括遠程視頻健康教育、家庭訪視健康指導等；③P(Produce)——產生培訓工具庫，遠程視頻健康教育主要借助微信公眾平臺完成，即在患者出院時指導其本人和(或)家屬添加本科室微信公眾號，科室工作人員每天通過微信公眾號推送健康指導小視頻；④A(Apply)——應用，即采用先進的技術、合理的技巧的培訓，除通過微信公眾號開展健康培訓外，還應用典型案例講解法、以問題為基礎的講解模式等為患者實施健康宣教，主題均根據出院時對患者的調查結果制訂；⑤C(Calculate)——計算可衡量的結果，每天通過微信公眾平臺了解患者本人和(或)家屬的反饋，衡量健康培訓實施的效能；⑥T(Track)——跟蹤培訓效果，每個月對患者的病情控制情況、不良生活行為和習慣糾正情況進行1次調查和統計，并根據跟蹤的效果調整健康培訓的策略。

1.4觀察指標 以血糖指標、心功能指標、自我管理能力評分為觀察指標，其中血糖包括空腹血糖、餐后2 h血糖；心功能指標包括左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)。上述指標均于干預前、干預后1個月、干預后3個月、干預后6個月評價。自我管理評分利用慢性病自我管理研究測量表[6]測定，共21個條目，總評分0～42分，分數越高自我管理能力越強。

2 結 果

2.1兩組血糖指標比較 干預前兩組血糖指標差異無統計學意義(P>0.05)；對照組干預后1、3、6個月血糖水平均高于干預前，干預后3、6個月均高于干預后1個月(P<0.05)，干預后6個月均高于干預后3個月(P<0.05)；觀察組干預后1、3、6個月血糖指標水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血糖指標比較

2.2兩組心功能指標比較 干預前兩組心功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組干預后1、3、6個月 LVESD、LVEDD均高于干預前，干預后3、6個月均高于干預后1個月(P<0.05)，干預后6個月均高于干預后3個月(P<0.05)。觀察組干預后1、3、6個月LVESD、LVEDD均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后1、3、6個月對照組LVEF均低于干預前(P<0.05)，干預后3、6個月均低于干預后1個月(P<0.05)，干預后6個月低于干預后3個月(P<0.05)；觀察組干預后1、3、6個月LVEF均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標比較

2.3兩組自我管理評分比較 干預前兩組自我管理評分差異無統計學意義(P>0.05)；對照組干預后1、3、6個月自我管理評分均低于干預前(P<0.05)，干預后3、6個月均低于干預后1個月(P<0.05)，干預后6個月低于干預后3個月(P<0.05)；觀察組干預后1、3、6個月自我管理評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我管理評分比較(分，

3 討 論

2型糖尿病已經成為全球醫學界共同面臨的一個公共衛生問題，高糖狀態下形成的糖脂毒性給機體其他臟器及血管系統造成嚴重損傷，引起諸多急慢性合并癥[7]。冠心病為冠狀動脈因粥樣硬化病變所致的一種心臟病[8-9]，且既往有研究證實，2型糖尿病是冠心病的獨立危險因素[10-11]。目前2型糖尿病合并冠心病已經成為我國老年人群所患的主要疾病類型，相較于單純2型糖尿病患者，合并冠心病的2型糖尿病死亡風險更高、預后更差，因此，除了行之有效的治療外亦需要積極的干預[12]。然而，2型糖尿病合并冠心病患者病情得到控制后普遍會回歸家庭，在居家休養期間患者容易出現健康認知差、自我管理能力不足、依從性不理想等問題，使其在諸多風險因素的影響下導致病情反復，加重患者家庭及整個社會的經濟負擔[13]。因此，探討行之有效的老年2型糖尿病合并冠心病患者居家休養期間的護理管理模式意義重大。

本研究顯示，觀察組干預后1、3、6個月的血糖、心功能指標、自我管理評分均優于對照組，提示基于IMPACT模式的護理管理在老年2型糖尿病合并冠心病患者居家休養期間可控制血糖與心功能指標，保持出院時的良好狀態，還可維持患者的自我管理能力。常規隨訪模式下，患者缺乏強有效的監督管理，容易出現不遵醫囑用藥、重拾不良生活習慣及飲食結構、未規范康復鍛煉等情況，進而可導致嚴重后果[14]。基于IMPACT模式的護理管理則充分踐行了以患者為服務中心的工作理念，尤其是IMPACT模式已經成為現代企業重要的培訓模式，具有易操作、便于管控整個流程的優點。IMPACT模式通過組建團隊，可利用多位護理人員的智慧和經驗為患者提供全面的健康教育和護理管理服務，還可通過對患者能力培養和培訓需求的調查、定義培訓目標和培訓項目等操作了解每位患者的個體情況，針對每位患者制訂不同的培訓目標和健康教育策略，從而有助于達到強化護理管理的目的；此外，基于IMPACT模式的護理管理還可利用微信公眾平臺、合理的培訓技巧等增強健康培訓的成效，通過計算和衡量結果、跟蹤培訓效果等有助于及時調整健康培訓的策略。因此，在本研究中基于IMPACT模式的護理管理措施能夠滿足老年2型糖尿病合并冠心病患者的培訓和健康教育需求，從而有助于保持患者血糖、心功能和自我管理能力均處于出院時的良好狀態，相較于常規隨訪具有獨特優勢，療效也更為理想。

綜上所述，基于IMPACT模式的護理管理有助于維持老年2型糖尿病合并冠心病居家休養患者出院時的血糖、心功能和自我管理能力，避免上述指標惡化。