經尺骨鷹嘴“V”型截骨入路應用肱骨內、外髁解剖接骨板治療肱骨遠端C3型骨折的臨床觀察

李壽斌，柏丁兮

成都體育學院附屬體育醫院，四川成都 610041

成人肱骨遠端C3型骨折屬于肘關節內骨折，骨折自關節向肱骨遠端內外側柱延伸，多由高能量創傷導致，嚴重時內外髁骨塊分離、滑車和肱骨小頭關節面劈裂，其中關節面骨折塊超過2個為C3型骨折，臨床上治療較為棘手，治療不當容易遺留肘關節的嚴重功能障礙，一直是臨床治療的難題[1]，盡可能恢復肘關節功能是治療的最終目標。近年來隨著骨折治療技術及內固定物的發展，針對成人肱骨遠端C3型骨折，首選采用切開復位內固定以恢復關節面的完整。本文回顧性分析了本院收治的肱骨遠端C3型骨折患者的臨床資料，均采用經尺骨鷹嘴“V”型截骨入路并應用肱骨內、外髁解剖接骨板治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2018年5月本院收治的肱骨遠端C3型骨折患者28例為研究對象，其中男12例，女16例；年齡18～75歲，中位年齡42歲。致傷原因：摔傷18例，車禍傷5例，高處跌落傷5例。本研究納入的病例都為閉合性骨折，伴有尺神經損傷1例，無合并其他損傷。患者均采用經尺骨鷹嘴“V”型截骨入路并應用肱骨內、外髁解剖接骨板治療。

1.2方法 所有患者入院后完善入院相關檢查，完善術前準備，并予石膏或鋼托臨時固定患肢，消腫治療，分別于傷后7～14 d手術。所有患者術前30 min均預防性使用抗菌藥物。

患者取仰臥位，傷側肩下墊高約5 cm，屈肘前臂放置于胸前。取肘關節后方輕度弧形正中切口，自鷹嘴尖端遠側4～5 cm處沿上臂中線切開皮膚、皮下組織，弧形切開鷹嘴內側再沿上臂中線向近端，止于鷹嘴尖端上方約10 cm處，切開皮膚及深筋膜，游離全厚皮瓣至內、外上髁，仔細沿尺神經溝解剖游離出尺神經，使用橡皮片牽開手術區加以保護，鈍性分離肱三頭肌腱遠端兩側至尺骨鷹嘴，注意保護肱三頭肌腱，避免損傷，然后使用電刀在尺骨鷹嘴下2 cm處切開骨膜做“V”型標記，“V”型的尖端指向遠端，沿標記使用擺鋸行尺骨鷹嘴“V”型截骨，避免損傷肱骨滑車軟骨面，向近側翻轉鷹嘴和附著的肱三頭肌，肱骨遠端骨折可充分顯露，徹底清除骨折端淤血塊及嵌入斷端的軟組織。

解剖復位肱骨遠端骨折，首先復位髁間骨折，如有冠狀面游離的關節面骨塊，將其與內髁或外髁骨塊解剖復位，盡可能恢復滑車關節面的平整和寬度，使用克氏針臨時固定，固定滿意后根據髁間骨折塊大小，換用微型埋頭釘固定或3.5、4.5 mm的空心螺釘固定，尺神經溝周圍螺釘，釘頭一定要埋入骨中，以免術后損傷尺神經。此時肱骨遠端骨折已變為髁上骨折。然后在屈肘位解剖復位髁上骨折，復位滿意后先用克氏針臨時固定，肱骨內側脊上放置內髁解剖型鎖定接骨板，肱骨外側脊上放置外髁解剖型接骨板，遠端達肱骨小頭水平，內外側髁解剖接骨板要平行放置，遠端采用直徑2.4 mm或2.7 mm螺釘固定，擰入螺釘時要特別注意螺釘方向，不能將螺釘擰入鷹嘴窩、冠狀窩或穿透滑車關節軟骨面，防止術后螺釘影響肘關節功能，近端采用直徑3.5 mm螺釘固定。固定滿意后使用C型臂X線機透視，肱骨遠端骨折復位滿意，接骨板位置穩定在位，最后解剖復位“V”型截骨的尺骨鷹嘴，以克氏針張力帶固定鷹嘴截骨部位。術畢使用生理鹽水反復沖洗切口，逐層縫合切口，無菌紗布覆蓋繃帶包扎固定。

術后預防性使用抗菌藥物24～48 h，術后次日即可進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，早期進行肘關節主動屈伸功能鍛煉。術后14 d拆線，拍攝X線片復查內固定穩定及骨折愈合進展情況，骨折開始愈合后逐漸進行輕微的抗阻力練習，以恢復肌肉的力量，術后 3 d開始口服吲哚美辛50 mg/d，持續6周，預防骨化性肌炎。

術后1、2、3、6個月及1年定期門診隨訪。隨訪內容：攝肘關節正、側位X線片確認骨折愈合情況，異位骨化、創傷性關節炎發生情況。末次隨訪測評肘關節的活動范圍及穩定性，根據改良的Cassebaum評分系統評價肘關節功能，優：伸肘15°、屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°、屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀；可：伸肘40°、屈肘120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°、屈肘<90°，關節功能受限。

1.3統計學處理 采用Microsoft Excel 2010對數據進行整理。

2 結 果

術后28例骨折復位滿意，無切口感染；1例糖尿病患者出現切口延遲愈合，1例患者術后有尺神經損傷癥狀。患者均隨訪12～18個月，中位隨訪時間14.5個月。患者全部為骨性愈合，無內固定松動及斷裂，骨折愈合時間14～24周，平均17周。根據改良的Cassebaum評分系統評價肘關節功能，其中優8例，良17例，可2例，差1例，優良率89.3%。

典型病例：患者男，24歲，2017年4月23日在打籃球時不慎摔倒，左手掌撐地，導致左肘部疼痛、腫脹伴活動受限，在本院就診。攝DR片檢查提示：左肱骨髁間粉碎性骨折。入院后手術治療，術前骨折移位明顯，術后骨折對位對線良好，1年后骨折骨性愈合并取出內固定物。見圖1～3。

圖1 患者手術前

圖2 患者手術后

圖3 手術后1年

3 討 論

正常情況下尺神經位于肱骨內髁尺神經溝內，當肱骨遠端骨折嚴重移位時可導致尺神經牽拉損傷，本研究中有1例患者術前有尺神經損傷癥狀，術中行尺神經前置，經治療后3個月恢復。尺神經麻痹仍然是肱骨髁間甚至肱骨遠端骨折術后常見的并發癥，大部分患者術后尺神經麻痹癥狀出現于內側柱骨折[2]。術中是否進行常規前置，一直存有爭議，有研究顯示是否進行前置和術后尺神經癥狀之間無必然聯系[2-3]。RUAN等[4]對29例肱骨髁間骨折患者手術治療后出現尺神經癥狀的發生率進行了統計分析，顯示原位松解和皮下前置兩種處理間的尺神經激惹發生率差異無統計學意義(P>0.05)。但根據筆者經驗，因大多數患者術后骨折愈合后需再次手術取出內固定物，如果將尺神經原位留置，術后尺神經周圍會產生瘢痕粘連，當行內固定物取出術時，松解尺神經存在一定困難，而且尺神經與接骨板緊密接觸，在取內固定時容易損傷尺神經，所以為避免在取內固定物時損傷尺神經，筆者建議應該將尺神經常規前置。

肱骨遠端骨折有以下幾種手術入路方式：(1)肱三頭肌舌形瓣入路及劈開肱三頭肌入路，需要切斷肱三頭肌肌組織，破壞了肱三頭肌的連續性，縫合的肌肉及腱膜，至少需要2～3周才能愈合，術后需要外固定制動2～3周，影響了肘關節早期功能鍛煉，很容易形成肌肉斷面的廣泛滲血、腫脹、纖維化及粘連而影響肱三頭肌肌力及肘關節活動功能。有研究表明，劈開肱三頭肌入路僅可顯露關節面的35%，明顯低于舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路[5]。(2)肱三頭肌兩側入路可避免破壞伸肘裝置的連續性帶來的并發癥，能很好地顯露肱骨遠端內外側柱，但肱骨遠端中間關節面被尺骨鷹嘴遮擋，操作存在困難，不利于對肱骨髁間粉碎性骨折患者進行操作。(3)有文獻報道，經肱三頭肌肌腱橫斷入路術后不采用外固定，術后即可開始有控制的主動屈伸活動，對肌腱的愈合并無不利的影響[6]。經肱三頭肌肌腱橫斷入路能充分顯露肱骨內外側柱，但由于尺骨鷹嘴遮擋，對于肱骨髁間粉碎性骨折顯露不充分、術中操作困難。(4)尺骨鷹嘴截骨入路可避免損傷肱三頭肌，鷹嘴截骨后重新解剖復位并進行堅強的內固定，傷肢肘關節可早期進行功能鍛煉，可避免發生關節僵硬。尺骨鷹嘴截骨入路有關節外斜形截骨和關節內截骨，經尺骨鷹嘴關節外斜行截骨雖然可以保留尺骨鷹嘴關節面，但肱骨滑車關節面被部分遮擋，肱骨滑車的骨折顯露不如關節內截骨充分。尺骨鷹嘴“V”形截骨，相較橫行截骨能夠提供更明確的復位標志，有抗旋轉的作用，同時更大的接觸面也更有利于截骨愈合[7]。本研究中，筆者均采用經尺骨鷹嘴“V”型截骨入路，均達到骨性愈合。尺骨鷹嘴截骨入路關節面顯露清楚[8-9]，對于肱骨遠端C3 骨折有一定優勢。

肱骨遠端 C3型骨折為肘關節骨折中最復雜、最嚴重的一類骨折，很容易造成骨折畸形愈合，甚至不愈合，引起創傷性關節炎、肘關節功能障礙，致殘率較高，后期嚴重影響患者的生活質量和工作能力。所以術中解剖復位及采用堅強牢靠的內固定至關重要。以往多采用單側鋼板和“Y”型鋼板固定，可能造成接骨板塑型、操作困難，“Y”型鋼板放置遠端容易進入鷹嘴窩，造成肘關節伸直功能受限。 對于肱骨髁間C型骨折，目前治療多傾向于早期切開復位雙側鋼板內固定，并積極功能鍛煉，療效良好[10]。雙鋼板主張平行放置，可取得良好療效，已得到大量臨床研究證實[11-12]。本研究均采用肱骨遠端內外側解剖型鎖定接骨板，平行放置固定，固定牢靠，無接骨板螺釘松動、骨折移位情況的發生。

術后定期觀察傷口愈合情況，定期更換切口敷料并預防性使用抗菌藥物24～48 h，可預防切口感染。術后通常需抬高患肢，使用消腫藥物，48 h內傷口周圍冰敷并配合理療，防止出現嚴重腫脹、傷口開裂、傷口愈合不良、周圍組織水腫壞死、瘢痕增生等并發癥。術后3 d 給予口服吲哚美辛治療，可預防骨化性肌炎，并有止痛作用，有利于患者功能鍛煉。術后早期肘關節功能鍛煉是肘關節功能恢復的關鍵因素[13]。術后禁止強力被動活動肘關節，強力被動活動關節通常會增加關節周圍出血和纖維化，更容易造成關節囊粘連降低關節活動度，建議術后主動進行關節屈伸練習4周左右。術后1個月拍攝 X線片顯示骨折愈合進展良好，患者方可開始進行適度的抗阻力練習，防止肌肉萎縮和恢復肌肉的力量，肌肉力量和耐力訓練是康復的基本內容。

綜上所述，經尺骨鷹嘴“V”型截骨入路應用肱骨內、外髁解剖型接骨板治療肱骨遠端C3型骨折具有顯露充分、復位優良、固定牢固、操作簡便、并發癥少等優點。固定后可早期進行肘關節功能鍛煉，有利于肘關節功能恢復，是治療該類骨折較好的方法，值得臨床推廣。