耳后穿支皮瓣修復耳廓及外耳道腫瘤術后缺損的臨床效果

邱琳 張再興

華北理工大學附屬醫院耳鼻咽喉科（河北唐山063000）

外耳腫瘤等多發生于耳廓正面，手術切除是首選方案。但耳廓結構特殊，表面凹凸不平，皮膚菲薄且延展性差。這種特殊的結構使切除病變后耳廓皮膚缺損部位難以修復，易導致耳部美學意義甚至功能受損，影響患者心理及日常生活［1］耳后區血管吻合網豐富，組織疏松，有利于皮瓣的制備與轉移［2］，臨床常利用耳后帶蒂島狀皮瓣修復耳廓皮膚缺損，能有效地避免耳軟骨外露，但常出現皮瓣臃腫等問題。隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣逐漸應用于臨床，我科16 例采用耳后穿支皮瓣修復耳廓及外耳道皮膚缺損的患者獲得了比較滿意的皮瓣形態。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者男7 例，女9 例，年齡32 ～85 歲，平均55.9 歲。病變位置：耳甲腔8 例，耳甲艇3 例，外耳道3 例，三角窩2 例。病程：1 ～30年，中位病程：3.5年。耳廓及外耳道皮膚缺損原因：腫瘤切除術后。術區皮膚缺損范圍：0.5 cm×1.0 cm ～2.0 cm×2.5 cm。切取耳后皮瓣的范圍：0.6 cm × 1.2 cm ～2.2 cm × 2.8 cm。病理類型：脂溢性角化病5 例，乳頭狀瘤3 例，表皮輕度不典型增生2 例，鱗癌1 例，基底細胞癌1 例，皮內痣1 例，復合痣1 例，血管瘤1 例，真皮纖維瘤1 例，其中有2 例皮瓣邊緣輕微壞死，換藥處理后皮瓣存活。

1.2 手術方法（1）腫物切除及皮瓣設計：術前術區局部備皮，使用便攜式多普勒血流探測儀評估耳后動脈及分支、顳淺動脈及分支是否存在可能導致耳后供區及耳前受區血供欠佳的解剖學變異或血管痙攣的情況，對耳后動脈及穿支進行定位，標記與腫物位置最接近的穿支位置。手術在全麻下進行，患者取仰臥位，患耳朝上，以棉球堵塞外耳道后，碘伏常規消毒耳廓腫物及周圍、耳廓前后面及耳周皮膚，鋪無菌單，以1%的利多卡因加少許腎上腺素于腫物周圍皮膚、皮下組織及耳后溝周圍皮膚作浸潤麻醉，麻醉滿意后，沿腫物外側緣約1 ～2 mm 依次切開皮膚及皮下組織，完整切除耳廓腫物，送術中冰凍病理檢查初步確定腫物性質，若為良性腫瘤，不再擴大切除范圍。若為基底細胞癌，應距腫瘤邊緣5 mm 作皮膚切口，鱗癌切除范圍應擴大至1 cm 以上，保證各切緣陰性。若病理檢查結果提示切緣陽性，需擴大切緣，直至切緣陰性為止，保證無腫物殘留。外耳道腫物取耳內切口，在窺鼻鏡擴張幫助下完整切除外耳道內腫物，盡量保留腫物周圍的正常皮膚。（2）皮瓣轉移及創面修復：根據耳廓皮膚缺損形狀及大小切取耳后穿支皮瓣。先切開皮瓣的乳突側，從皮下脂肪層剝離，由內向外掀起皮瓣，確定穿支進入皮瓣再切開皮瓣耳廓側，由外向內掀起皮瓣，接近穿支動脈時需動作輕柔，用刀背仔細分離穿支周圍的筋膜，并注意調整蒂部的位置，確保將皮瓣導入缺損部位后能無張力覆蓋。切除缺損區直徑約5 mm的耳廓軟骨制備供皮瓣蒂部通過的隧道，將皮瓣通過耳廓軟骨，導入缺損部位，檢查無蒂扭轉，修剪皮瓣邊緣，依次間斷縫合皮瓣及缺損邊緣，用縫線打包合適大小的凡士林紗布包對皮瓣適當加壓。耳后切口直接拉攏縫合，酒精消毒后以無菌敷料包扎。

1.3 術后處理術后予以常規抗感染、抗凝、補液等治療，也可適當應用激素減少腫脹組織壓迫血管，每天換藥，術后72 h 是穿支皮瓣最容易發生血管危象的時期，需重點觀察皮瓣的顏色、腫脹的情況，必要時行針刺出血實驗監測皮瓣血運。觀察加壓程度是否合適，若皮瓣血供欠佳，及時松解加壓敷料，若積血積液，及時抽吸。術后第4 天停用激素，去除加壓，術后10 ～14 d 拆線。

2 結果

16 例皮瓣均成活，供區切口及皮瓣切緣均Ⅰ期愈合。其中2 例皮瓣邊緣輕微壞死，考慮原因為耳廓皮膚缺損區形狀特殊，皮瓣尖角血運欠佳，剪除少許皮瓣邊緣，以涂有紅霉素眼膏的凡士林油紗布片覆蓋，保持皮瓣正常微環境，皮瓣最終存活。16 例患者出院后對其進行隨訪，隨訪時間3 ～24 個月，平均隨訪時間10.8 個月。依據增生性瘢痕、瘙癢、色素沉著、植皮區麻木、植皮區痛覺異常等指標評價皮瓣并發癥［3］，可見皮瓣存活后質地、色澤與皮瓣周圍耳廓皮膚相似，無并發癥。

病例1：患者 男，80 歲，主因發現左耳甲腔腫物3年，增大2 個月入院。行左側耳廓腫物切除術后，遺留耳廓皮膚缺損面積約：1.0 cm × 1.0 cm。設計耳后對應位置穿支皮瓣修復耳甲腔腫瘤切除術后皮膚缺損，切取耳后穿支皮瓣面積約：1.2 cm×1.2 cm，稍作修剪，使皮瓣形狀與耳甲腔缺損部位相符。術后皮瓣存活，皮瓣表面光滑，顏色與耳廓皮膚相似，耳后瘢痕不明顯。

病例2：患者 男，57 歲，主因發現右側外耳道腫物1年入院。行右側外耳道腫物切除術后，皮膚缺損面積約：1.5 cm ×2.0 cm，設計耳后對應位置穿支皮瓣修復外耳道皮膚缺損，切取耳后穿支皮瓣面積約：2.0 cm × 2.5 cm，碘仿紗條填塞外耳道。術后皮瓣存活，外耳道無狹窄，耳后瘢痕不明顯。

圖1 左耳甲腔脂溢性角化病（男，80 歲）Fig.1 Left concha cymba seborrheickeratosis（A 80-year-old male patient）

圖2 右側外耳道脂溢性角化病（男，57 歲）Fig.2 Right external auditory canal seborrheickeratosis（A 41-year-old male patient）

3 討論

耳廓是皮膚腫瘤的好發部位［4］，由于耳廓表面皮膚菲薄，移動性差，腫瘤切除術后缺損不能直接拉攏縫合。若不能有效修復耳廓皮膚缺損，易導致軟骨外露，創面感染，甚至發展為化膿性軟骨炎。臨床常需根據缺損的大小、位置、形狀選擇最合適的皮瓣修復術式。耳廓周圍區皮膚缺損，如無耳垂外形的嚴重耳垂缺損，常通過耳后乳突區的雙葉皮瓣自相折合法重建耳垂［5］耳輪缺損常應用耳后皮瓣推進法［6-7］、皮管法［8］、推進皮瓣和旋轉皮瓣結合法［9］、Antia-Bunch 雙向推進法［10］修復。這些修復方法可以達到保持耳廓結構基本完整的目的，但往往無法得到令人滿意的耳廓外形。有的在耳周遺留明顯的瘢痕，有的無法Ⅰ期完成，感染風險大。耳廓中央區皮膚缺損因位置特殊，無法直接推進或者轉移缺損部位周圍皮膚，修復難度較大。在鎖骨下方、上臂橈側或大腿內側取皮片進行植皮修復［11-12］及帶蒂島狀翻轉皮瓣法［13-14］常見，但游皮片固定困難，局部血供建立緩慢，存活有一定風險。皮片移植術后易發生局部色素沉著、移植區邊緣瘢痕、皮片晚期收縮等并發癥［15］帶蒂島狀翻轉皮瓣容易因為瘢痕攣縮形成“皮墊征”［16］，且島狀皮瓣常保留較多皮下組織，皮瓣存活后局部隆起，影響美觀，對耳廓外觀要求高的年輕女性甚至需要二次手術。對于外耳道缺損，由于位置特殊，臨床常利用真皮替代物，可快速修復重建皮膚，但有免疫排斥的可能［17］

隨著顯微解剖研究及皮瓣臨床應用的深入，筋膜瓣及穿支皮瓣發展迅速。耳后筋膜瓣［18-20］常應用于耳廓再造或二期再造。對于中央區耳廓及外耳道皮膚缺損，顳淺動脈穿支皮瓣和耳后動脈穿支皮瓣針對性更強。顳淺動靜脈間常開角分布，無恒定伴行關系［21］，以顳淺動脈為軸心的皮瓣，容易由于包含靜脈過少導致皮瓣淤血。與顳淺動脈相比，耳后動脈是更為恒定的動脈，靜脈通常與之伴行。耳后動脈從頸外動脈發出后，走行于乳突前方、耳廓后方，發出3～5 支小分支分布于耳廓背內側面及乳突區，為耳廓和耳后區提供血液供應。耳后動脈直徑約0.7 ～1.2 mm，平均血供面積達60.44 cm2，至少有3 支穿支具有臨床意義，基本能滿足耳廓及外耳道不同部位移植皮瓣的要求［22］。本研究采用耳后穿支皮瓣對16 例耳廓及外耳道皮膚缺損進行的Ⅰ期修復，術后皮瓣全部成活。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎上改進演變而來的只有皮膚、少量的脂肪組織、帶蒂血管的皮瓣，與目前臨床常用的帶蒂島狀皮瓣相比：（1）穿支皮瓣組織浪費少，但供血同樣有保障，滿足最大得失比原則。（2）穿支皮瓣更薄，符合耳廓皮膚的特點，存活后局部更自然，部分略高出周圍皮膚平面的皮瓣，在手術3 個月后也可恢復。（3）耳后動脈有臨床意義的穿支較多，穿支皮瓣供區位置的選擇更靈活。（4）供區損傷更小，愈合后瘢痕更隱匿。耳后穿支皮瓣局限性在于：耳后動脈分支的直徑細小，制備血管蒂時較帶蒂島狀皮瓣更難，術者需對耳后動脈穿支的解剖知識有深入了解，并具備豐富的臨床經驗及執行超顯微外科手術技術的操作能力。

手術中注意事項：（1）術前超聲檢查定位有助于尋找位置最合適的耳后動脈穿支，為了盡可能保證皮瓣的血供，應盡量選擇直徑1 mm 左右的穿支。臨床制備皮瓣接近穿支動脈時需動作輕柔，并注意調整蒂部的位置。皮瓣的厚度要與缺損部位皮膚層次需保持一致。（2）皮瓣存活后會有一定的皺縮，因此皮瓣面積需無張力覆蓋缺損區，同時也要嚴密貼附于耳廓軟骨上，若皮瓣面積過大產生皺褶，形成死腔，則容易感染。在臨床應用中，使最終修剪后皮瓣面積大于缺損區面積10%左右，能夠較恰當地覆蓋缺損區。（3）皮瓣蒂部需保留足夠的長度，避免翻轉后牽拉張力過大，蒂部轉移通道寬度要足以避免對蒂部產生擠壓，翻轉皮瓣時應注意避免蒂部扭轉，否則都會影響皮瓣血供，降低皮瓣存活率。（4）將皮瓣通過轉移通道轉導入耳廓缺損處后，依次間斷縫合皮瓣及缺損邊緣，縫合不必太過緊密，以免影響血運。（5）用縫線打包略大于皮瓣的凡士林紗布包對皮瓣適當加壓，可避免皮瓣下形成血腫、積液，但要保證紗布包的皮瓣接觸面平整。（6）修復外耳道皮膚缺損的穿支皮瓣，蒂部的位置需更靠近皮瓣的邊緣，由于外耳道空間有限，無法縫合，需以碘仿紗條填塞外耳道，防止外耳道皮瓣皮下積血積液以及術后外耳道狹窄。

綜上所述，耳后穿支皮瓣存活率高，皮瓣厚度、色澤、質地與耳前皮膚相似，形態自然，患者滿意度高，應用于臨床效果肯定。近30年來穿支皮瓣的臨床應用飛速發展，傳統隨意皮瓣和傳統軸型皮瓣的臨床應用將越來越少，目前臨床應用較少、直徑細小穿支供血的皮瓣是將來開發利用的重點［23］，正如20 世紀50年代前的隨意型皮瓣因受到長寬比例的限制，局部轉移的軸型皮瓣逐漸在臨床得到發展一樣［24］雖然目前這些位置不恒定的穿支皮瓣臨床應用的文獻報道較少，但這是穿支皮瓣供區獲取的發展方向。