脾動脈瘤27例臨床診治

龍建云，李靜，徐東，解旭品，黃昌拼，嚴以群，方欣

（1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 血管外科，浙江 杭州 310006；2.第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院 肝外四科，上海 200082）

內臟動脈瘤是一種臨床少見、具有潛在致命性的疾病，可發生在脾動脈、肝動脈、腸系膜上動脈、腹腔動脈等部位[1]。據統計，脾動脈瘤（splenic artery aneurysms，SAAs）是發病率排第三的動脈瘤，僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤[2]。臨床上SAAs最大的危害是破裂后大出血，破裂出血后病死率約達70%～80%[1，3]。

SAAs常見的治療方式為外科手術，包括近遠端脾動脈結扎瘤體曠置術、脾動脈瘤聯合脾臟切除術等[4]。隨著介入診療技術和器械的迅速發展，腔內治療也成為越來越多臨床醫師的選擇。SAAs的腔內治療包括腔內隔絕（裸支架、腹膜支架）、栓塞（彈簧圈、液體栓塞劑）和支架輔助栓塞等[5]。由于SAAs較為罕見，目前針對脾動脈治療尚未達成統一的共識[6]。本研究結合文獻和筆者團隊的經驗，探討SAAs診療的經驗技巧和安全性評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年5月至2020年6月在浙江大學附屬杭州市第一人民醫院血管外科（n=25）和第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院肝外四科（n=2）診治的SAAs患者，共計27例，平均年齡為（61.8±17.5）歲。其中男12例，女15例，11例有2次以上妊娠史。27例SAAs患者中合并門靜脈高壓癥2例，胰腺炎3例，肝硬化2例。上述患者接受腹部多普勒超聲（DUS）和（或）計算機斷層掃描（CT）檢查和（或）數字減影血管造影術（DSA）檢查。27例SAAs患者中無癥狀者16例，為體檢或合并其他疾病住院期間常規檢查發現，10例患者伴有慢性非特異性性不適，如腹脹、腹痛和（或）肩背部不適等，1例患者出現動脈瘤破裂，出現煩躁、面色蒼白、心率加快等休克癥狀。

本組27例脾動脈患者共29個瘤體，其中2例患者為多發瘤。真性動脈瘤27個，假性動脈瘤2個。共采用三種不同的治療方式，三組患者臨床資料詳見表1。

1.2 治療方法

13例行手術治療（開腹手術+腔內治療）的SAAs患者情況詳見表2。其中4例行外科開腹治療，2例為脾動脈瘤+脾臟切除術，2例為脾動脈瘤近遠端脾動脈結扎術。9例行腔內治療，均采用InterlockTM可解脫帶纖維毛彈簧圈進行栓塞。針對直徑＜2 cm、無癥狀的真性SAAs患者，且無合并門脈高壓等，采用保守治療。

1.2.1 開腹手術：全麻后，取平臥位，取左側肋緣下切口，部分延伸過中線。逐層切開進入腹腔后，打開小網膜或者胃結腸韌帶進入小網膜囊，分離出脾動脈。當瘤體位于脾門時，結扎脾動脈瘤，將瘤體和脾臟一并切除。根據術中情況，部分患者行瘤體近端和遠端動脈結扎，曠置瘤體。

1.2.2 腔內治療：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后，使用微穿刺系統采用改良Seldinger法穿刺股動脈，置入5 F穿刺鞘，泥鰍導絲配合豬尾巴導管于L1動脈水平造影（圖1A），提示脾動脈扭曲，確定脾動脈位置。后導入泥鰍導絲，退出豬尾巴導管，導入亞雪路導管，退出泥鰍導絲，將亞雪路導管于主動脈內塑形后，旋入腹腔干動脈進入脾動脈，造影確定脾動脈瘤位置后，導入彈簧圈栓塞瘤體遠端動脈和瘤體（圖1B），最后栓塞瘤體近端動脈，直至造影瘤體不顯影或流量顯著減少為止（圖1C）。

1.2.3 保守治療：保守治療組共有14例患者，共計15個瘤體，平均瘤體大小為（12.54±2.40）mm。采用控制危險因素如高血壓、糖尿病、腎功能不全等治療，并采用定期隨訪方式進行瘤體隨訪，每6個月復查上腹部B超和（或）腹部CT等，由同一B超醫師和（或）影像科醫師進行測量瘤體大小和評估瘤體變化。

表1 三組患者治療前臨床資料

圖1 InterlockTM彈簧圈栓塞瘤體的過程

1.3 隨訪

手術治療的SAAs患者出院后均行門診和（或）電話隨訪，1個月、6個月和12個月行上腹部B超聯合腹部增強CT或腹部血管CTA。保守治療組患者每6個月復查一次，電話或門診詢問有無不適感。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對本文數據進行統計。計量資料采用（±s）表示，計數資料采用率表示。保守治療組治療前后瘤體大小比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。由于三組一般資料和治療結果不具有可比性，故不進行組間統計分析。

2 結果

手術治療（開腹手術+腔內治療）共計13例，手術均成功。圍手術期低熱者共6例，術后輕度腹痛8例（見表2），低熱者排除感染因素后采用物理降溫對癥處理，術后腹痛排除瘤體破裂因素后采用解痙止痛對癥處理。1例患者開腹手術后出現血紅蛋白＜70 g/L，輸注4 U紅細胞懸液。手術組圍手術期無死亡病例發生。

開腹治療組平均手術時間為（3.50±0.62）h，術中出血為（90～600）mL，平均住院費用為（5.45±0.26）萬元，住院時間為（7.75±0.96）d。腔內治療組患者平均手術時間為（2.09±0.26）h，術中出血平均為（11.67±2.50）mL，平均住院費用為（6.63±0.75）萬元，住院時間為（5.00±1.32）d。27例SAAs患者術后隨訪0～93個月，平均（42.96±26.15）個月，隨訪期間無死亡病例，腔內治療組有4例患者（44.4%）腹部CT或腹部血管CTA檢查提示瘤體萎縮，未見造影劑顯著灌注，脾臟不同程度梗死，無大面積脾梗死發生。1例腔內治療患者術后12個月腹部血管CTA提示少量內瘺，但未見瘤體增大，后予以保守治療。

表2 13例接受手術治療的患者臨床資料

保守治療組確診時瘤體大小與隨訪6個月[（12.54±2.40）mmvs（13.35±3.13）mm，t=-1.451，P=0.171]及12個月后瘤體大小[（12.54±2.40）mmvs（12.79±4.79）mm，t=-0.197，P=0.847]，差異均無統計學意義。隨訪期間有1例女性SAAs患者妊娠期間出現脾動脈迅速增大，瘤體破裂等，后終止妊娠并急診行脾動脈瘤+脾切除術。

3 討論

脾動脈瘤（SAAs）是指脾動脈的異常擴張，超過正常直徑的50%[3]，發病率約0.1%～10.4%，女性多見[7]。根據形態和尺寸可分為梭形和囊性脾動脈瘤，根據動脈壁的結構可分為真性和假性SAAs[6]。SAAs的危險因素包括創傷、妊娠、門靜脈高壓、纖維肌發育不良和動脈粥樣硬化等。SAAs的治療目的主要是降低瘤腔壓力，減少破裂的風險[5]。

SAAs最常見的治療方式為外科手術。外科手術治療包括脾動脈瘤遠端近端結扎瘤體曠置術、脾動脈瘤合并脾臟切除術等[4]。本組4例開腹手術SAAs患者均為多發脾動脈瘤和（或）合并門靜脈高壓者，開腹手術時可將瘤體、門靜脈高壓和瘺等一并處理。因此部分臨床醫師推薦在合并門脈高壓、肝硬化和（或）瘺SAAs患者，建議開腹手術[8]。一般來說近端脾動脈瘤常采用保留脾臟的脾動脈瘤切除術和（或）脾動脈重建術，遠端脾動脈瘤常采用脾動脈瘤合并脾臟切除術，部分瘤體粘連的患者合并胰尾部切除術[9-10]。本研究中4例SAAs患者均存在近脾門部動脈瘤，其中有兩例合并肝硬化、門脈高壓，術中聯合脾臟切除術。Hogendoorn等[11]研究發現相較于腔內治療等，開腹手術圍手術期并發癥發病率顯著升高。另外，近年來越來越多臨床醫師采用腹腔鏡下近遠端脾動脈瘤結扎術合并瘤體切除術，部分合并脾臟切除術，與開腹手術相比，具有恢復快、術后疼痛輕和住院時間短等優點[12]。但本研究中無采用該術式患者。

隨著介入影像學技術和診療水平的提高，腔內治療逐漸為越來越多臨床醫師的選擇。SAAs的腔內治包括腔內隔絕（裸支架、腹膜支架）、栓塞（彈簧圈、液體栓塞劑）以及支架輔助栓塞等。具體采用何種方式均需要根據患者性別、年齡、動脈瘤直徑大小、動脈瘤位置和臨床癥狀等進行個體化分析[3]。本研究腔內治療患者均采用InterlockTM可解脫帶纖維毛彈簧圈進行瘤體的栓塞。與傳統手術組對比，具有創傷小、手術時間和住院時間短等優點，但術后患者低熱和腹痛發生率高。鑒于其安全有效、創傷小和恢復快等優點，部分學者推薦將其作為SAAs治療的首選方案[13]。腔內治療的術后并發癥相對較少，主要有入路損傷、脾臟梗死、動脈瘤內瘺、栓塞后綜合征等[5]。研究發現彈簧圈栓塞后的SAAs患者術后脾梗死發生率高達40%[8]，本研究術后脾梗死發病率相當，且均無大面積脾梗死的發生。據統計，脾動脈瘤栓塞術后內瘺發生率為0～50%[14]，本研究中腔內治療組術后1例患者出現少許瘤體內瘺。目前有部分血管外科醫師采用腹膜支架、組織黏合劑Cyanoacrylate和Glubran膠，或聯合彈簧圈使用，但其安全性和有效性仍有待考證。腔內治療現已成為越來越多患者的選擇，但是據統計，腔內治療費用顯著高于開腹手術[14]。且在部分基層醫院，無DSA等設備的存在，限制了腔內治療的使用。因此筆者建議針對SAAs患者，根據瘤體大小、瘤體部位、患者經濟情況、所屬醫院硬件條件等采用不同治療措施。手術治療和腔內治療在存在手術指征的SAAs中均安全可行。針對于合并脾動脈破裂者，開腹手術更為推薦。

有研究認為SAAs保守治療雖然無直接的不良結局，但會增加破裂出血等風險[11]。本研究發現，針對＜2 cm的無合并其他危險因素的真性SAAs患者，在隨訪1年內瘤體大小并未見顯著變化，隨訪期間僅1例脾門部SAAs患者于妊娠期出現脾動脈迅速增大并發生破裂，后急診開腹手術行脾動脈瘤聯合脾臟切除術。目前研究認為妊娠期間激素變化引起血流動力學紊亂，使脾動脈瘤迅速增大[7]。據統計妊娠期脾動脈瘤破裂致死率約65%～75%，胎兒病死率高達90%[6]。因此針對妊娠期或計劃妊娠的SAAs患者，早期干預可以顯著降低動脈瘤破裂的風險。總體來說，針對大部分＜2 cm的真性SAAs患者，定期隨訪是安全有效的；但對于部分特殊患者如妊娠、計劃妊娠、假性動脈瘤患者應盡早處理，降低瘤體破裂等風險。