不同膽囊穿刺方式在急性膽囊炎治療中的應用

（寧德市醫院 普外一科，福建 寧德 352100）

急性膽囊炎是指由于寄生蟲、膽結石、細菌感染等因素引發的一種膽道系統急腹癥，患者常見的癥狀主要為體溫升高、右上腹痛和黃疸。該病的發病率非常高，約為5%～15%，在中老年人群中急性膽囊炎的發病率可達28.0%[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術為膽道感染患者的常用治療措施，但是由于急性重癥膽囊炎患者對手術的耐受性差，手術治療的風險性較高，調查發現急性膽囊炎患者行手術治療的院內30 d死亡率較高[2]，嚴重威脅患者的生命安全。急性重癥膽囊炎患者的病情危重，可能會伴有肝腎功能損傷或呼吸功能障礙，機體炎癥程度較高。經皮經肝膽囊穿刺置管引流術可用于急性膽囊炎的急救治療，借助對膽汁引流來控制炎性滲出，為后期手術治療奠定基礎。然而，有研究者發現，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后一些患者仍會產生多種并發癥[3]，影響患者的術后康復。我院以往采用一步經皮膽囊穿刺法，但該方法難于直接穿透，穿刺次數較多，可導致較多并發癥，后來我院結合臨床經驗采用置換穿刺置管引流方法治療膽囊炎。目前對這兩種穿刺方式進行比較的相關研究較少，急性膽囊炎患者采用不同穿刺方式的效果和安全性尚未明確。因此本研究分析不同穿刺方式經皮膽囊穿刺在急性膽囊炎治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取自2019年1月至2019年11月在寧德市醫院行經皮膽囊穿刺置管引流術的急性膽囊炎患者共94例進行回顧性分析。患者的納入標準如下：（1）符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011）》[4]中規定的急性膽囊炎的診斷標準，伴有右上腹痛及墨菲征陽性，血白細胞計數或C-反應蛋白值上升，體溫高于38 ℃，或有肝功能異常，黃疸，總膽紅素水平不低于34.2 μmol/L，經影像學檢查顯示存在膽囊壁變厚，膽囊增大，或存在膽道結石；（2）不適于腹腔鏡膽囊切除術者。排除標準如下：（1）高度懷疑膽囊癌或伴有其他惡性腫瘤者；（2）入院時伴有心力衰竭、先天性免疫功能障礙、精神疾病、梗阻化膿性膽管炎者。

按照患者的穿刺方式分為A組（置換穿刺法，39例）和B組（一步穿刺法，55例），兩組患者基本信息沒有統計學差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 治療方法

A組采用置換穿刺置管引流術，患者采取左側臥位或仰臥位，術中穿刺前先由患者的肘靜脈注入體積為1 mL的對比劑溶液SonoVue行超聲造影以實時引導穿刺針置入方向，設定為對比脈沖序列方式，設定超聲探頭的頻率為2～5 MHz，超聲探查機體的膽囊病變狀況及其同附近組織的結構關系（是否有粘連），由醫師按照探查到的膽囊和膽管結構信息選取合適的穿刺位點和路徑，盡量避開發生穿孔的部位。局部消毒鋪巾后進行局部麻醉或深部麻醉，然后在超聲引導下將規格為18 G的穿刺針刺入特定位點，待有膽汁滲出后將規格為0.89 mm的導絲由穿刺針放入并在穿刺位點處作一小切口以進行固定，然后將Skater 6-Skater 12 F引流管順導絲放入，一旦發現存在膽汁流出可固定引流管，連接引流袋。然后由置入的引流管注射對比劑，探查患者的腹腔內組織與引流狀況。最后使用生理鹽水多次清洗直至不存在對比劑。

B組采用一步穿刺置管引流術，常規消毒鋪巾后設定超聲探頭的頻率及序列，同A組，術中超聲造影方法同A組。在超聲引導下將Skater 6-Skater 12 F引流管刺入特定位點，待刺入后針下存在落空感，且影像學圖像確定引流管刺入膽囊腔或膽管中后，拔去針芯并回抽出膽汁后可推入套管并去除支撐管，同時固定引流管，連接引流袋實施引流操作。然后由置入的引流管注射對比劑，探查患者的腹腔內組織與引流狀況。最后使用生理鹽水多次清洗直至不存在對比劑。本研究所使用的儀器為Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，來源于GE公司。

兩組患者術后均采用保肝、抗感染及調節電解質等常規治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后的炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、應激反應因子高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、皮質醇（Cor）水平，術后并發癥發生率及患者的引流狀況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行分析研究，計量資料以（±s）的形式描述，兩組單個指標的單一比較采用t檢驗，兩組單個指標的多時間點采用重復測量的方差分析；計數資料以[例（%）]的形式描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的引流情況和術后并發癥

A組患者的引流成功率比B組的明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），A組患者治療后并發癥的發生率比B組的明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的死亡率無統計學差異（P＞0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥程度和應激反應因子比較

兩組患者治療前血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平均無統計學差異（P＞0.05）。A組患者治療后1 d、3 d血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平均比B組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后3 d血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor的水平都比治療后1 d明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清IL-6、HMGB-1、TNF-α和Cor水平會隨治療時間呈下降趨勢，治療后1 d、3 d比治療前顯著下降（P＜0.05）；治療后3 d比治療后1 d顯著下降（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者的引流情況和術后并發癥[例（%）]

表3 兩組患者的炎癥程度和應激反應因子比較

3 討論

膽囊穿刺置管引流術為臨床中快速控制急性膽道感染的常用治療方法，可迅速下調患者膽道的壓力，預防患者的肝腎功能損害。該方法操作便捷，對機體的創傷較小，尤其可用于急重癥的治療[5]。近年來，一步法膽囊穿刺引流的缺點顯現出來，該穿刺方式對一些患者無法一次穿刺成功，會延長手術的操作時間。而隨著臨床影像學和醫療技術的發展，置換法穿刺置管引流逐漸被用于膽囊疾病患者中。但是，目前不同穿刺方式的療效和適用范圍尚未明確。因此，本研究探討急性膽囊炎患者采用何種穿刺方式的效果和安全性最佳。

在本研究的結果中，A組患者的引流成功率優于B組（P＜0.05），并發癥的發生率少于B組（P＜0.05），由此可見置換穿刺經皮膽囊穿刺置管引流術有助于膽囊炎患者的引流，降低膽瘺等并發癥的發生率。急性膽囊炎患者的膽囊壁常伴有水腫，且內壁厚度增加，此時采用一步法穿刺無法透過膽囊壁，多次穿刺易導致內壁組織及周邊血管組織的損傷[6]，而采用置換法穿刺置管引流可在超聲造影的引導下確保穿刺針快速地進入特定位點，避開穿孔部位，可成功構建穿刺置管通道[7]，實時引導穿刺針及引流管的置入，預防術中操作對血管組織的損傷，從而提高患者的引流成功率，降低出血并發癥的發生率，同時可確保引流管準確地放到目標位置，預防膽瘺的發生。臨床研究也發現，采用置換穿刺法能降低膽道疾病患者術后并發癥的發生率[8]，這與本研究的結果相符。在本研究中，A組患者術后IL-6、HMGB-1、TNF-α、Cor水平優于B組（P＜0.05），提示置換穿刺經皮膽囊穿刺置管引流術同一步法相比可緩解治療后膽囊炎患者的炎癥損傷和應激狀態。IL-6、TNF-α為促炎癥因子，兩者可激活局部組織中的炎癥細胞，誘導炎癥細胞發生浸潤，從而經級聯效應刺激機體的炎癥反應。HMGB-1多在重癥炎癥患者體內大量表達，誘導炎癥的級聯效應，在急性重癥膽道感染患者中表達水平上升[9]，Cor是在內分泌軸的調控作用下由腎上腺皮質細胞合成的物質，該物質可參與機體的應激反應，同機體的創傷程度密切相關，常規經皮膽囊穿刺后患者會產生較高的應激反應[10]。通過置換穿刺法可減少穿刺操作中對穿刺置管通道附近組織的損傷，抑制多種活性因子的表達，從而減輕膽囊壁及周邊血管的炎性刺激，這與James TW等[11]的結果一致。

置換穿刺方式雖然可有效提高引流成功率，降低患者的炎癥程度和并發癥發生率，但是在臨床應用時注意由有經驗的醫師在超聲引導下嚴格操作，在穿刺前后均需探查患者的膽囊壁及周邊血流狀況，且在穿刺前需綜合分析患者的病情特點，對膽囊壁存在彌漫性增厚、膽囊體積沒有改變的患者可采用置換穿刺法，對伴膽囊腫大的患者可選用一步法。另外，本研究納入的樣本量較少，今后可擴大研究對象；而且本研究僅分析患者術后短期內的炎癥和應激狀態，未探討不同穿刺方式對患者遠期預后及擇期切除術手術的影響，還需進一步深入研究。

綜上所述，采用置換穿刺方式經皮膽囊穿刺置管引流術適用于急性膽囊炎患者的治療，明顯提高患者的預后狀況，減輕患者治療后的炎癥程度和應激水平，預防膽囊壁的醫源性損害與膽瘺的發生。