腹腔鏡膽管造影在膽總管結(jié)石誤探與漏探中的應(yīng)用價(jià)值

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院 外一科，重慶 400711）

膽石癥是外科常見疾病之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著腹部CT、MRCP、ERCP及膽管鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，術(shù)中膽管造影（intraoperative cholangiography，IOC）在膽石癥外科的應(yīng)用似乎逐漸減少[2]。但是膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)生率約5%～19%[3]，膽管殘余結(jié)石是術(shù)后常見的問題之一。文獻(xiàn)報(bào)道膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率為1.3%～14%[4-5]，同時(shí)膽總管探查陰性率高達(dá)20%～40%[6]。

經(jīng)膽囊管IOC可以作為腹腔鏡膽管探查前常用的檢查手段，可了解膽管有無結(jié)石，從而避免膽總管誤探和漏探，成為判斷是否進(jìn)行膽總管切開探查的重要參考檢查。結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院臨床工作，總結(jié)IOC對(duì)膽管探查的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在我院行LC、LCBDE的患者230例，其中男83例，女147例；年齡28～86歲，平均（58.0±9.6）歲。所有患者術(shù)前均具有膽總管探查指征，其中術(shù)前胰腺炎病史22例，梗阻性黃疸191例；術(shù)前伴肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高218例，膽紅素升高223例（結(jié)合膽紅素為主）；術(shù)前彩超檢查均發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（其中泥沙樣結(jié)石47例）；MRCP檢查210例，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石186例，膽總管輕度擴(kuò)張164例（8 mm＜膽總管直徑≤12 mm），膽總管明顯擴(kuò)張66例（膽總管直徑＞12 mm）。其中選取腹腔鏡經(jīng)膽囊管IOC的患者41例作為觀察組，同期依靠彩超、CT、MRCP術(shù)前影像學(xué)檢查而未進(jìn)行 IOC的患者189例作為對(duì)照組。比較兩組的臨床特征，以及膽總管結(jié)石誤探和漏探等情況。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)基本過程：常規(guī)三孔法入腹，解剖膽囊Calot三角區(qū)，充分游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，先生物夾夾閉離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊暫不游離，膽囊管暫不離斷，以利于后續(xù)膽總管探查牽引，充分顯露膽總管，在膽總管無血管區(qū)用電鉤開一約1.0～1.5 cm小口，置入導(dǎo)尿管，反復(fù)沖洗膽管，以沖出結(jié)石及殘?jiān)購闹鞑僮骺滋幉迦肜w維膽管鏡，查看膽管，結(jié)石如不能取出，用取石網(wǎng)取石，退出膽管鏡，常規(guī)放置T管，縫合膽管切口，從T管注水試漏，無滲漏后切除膽囊，膽囊與結(jié)石一并入標(biāo)本袋取出，T管及腹腔管引出體外，結(jié)束手術(shù)，這就是對(duì)照組的手術(shù)基本過程。如患者肥胖、膽管解剖變異、膽管損傷、高齡等因素則行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查術(shù)。

與對(duì)照組相比，觀察組在膽總管切開探查前，行經(jīng)膽囊管造影。經(jīng)膽囊管造影是腹腔鏡IOC最常用的方法，IOC步驟：游離出膽囊管后，膽囊管遠(yuǎn)端以鈦夾夾閉，剪開近端膽囊管前壁約1/2周（圖1A），置入6-0號(hào)輸尿管導(dǎo)管（圖1B），通過膽囊管置入膽總管，鈦夾固定造影管（圖1C），推注生理鹽水，確定不漏水后，注入25%～30%復(fù)方泛影葡胺20～40 mL。造影檢查后，如無結(jié)石等異常情況（圖1D），則拔出導(dǎo)管，完成LC。如膽總管有結(jié)石（圖1E）或膽漏等，則行膽總管切開探查T管引流術(shù)。

圖1 IOC操作過程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

觀察組中，腹腔鏡手術(shù)28例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)13例，術(shù)中膽總管誤探（陰性探查）1例，考慮可能為氣體干擾了IOC，誤認(rèn)為膽管結(jié)石，術(shù)后膽管殘余結(jié)石0例，無膽總管漏探，患者術(shù)后均無并發(fā)癥，恢復(fù)良好出院。

對(duì)照組中，腹腔鏡手術(shù)108例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)81例，術(shù)中膽總管誤探19例，其中12例膽總管探查無結(jié)石，7例因膽管損傷行膽總管探查術(shù)，膽管損傷中4例行膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)，3例行膽腸吻合術(shù)。膽總管漏探6例，即LC術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石6例，2例在院外經(jīng)行ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開取石后治愈，3例結(jié)石殘留2個(gè)月后經(jīng)T管竇道膽管鏡取出，1例殘留小結(jié)石2個(gè)月后T管造影顯示已排除。其余患者術(shù)后均無并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

2.2 觀察組與對(duì)照組臨床資料比較

觀察組與對(duì)照組的比較結(jié)果顯示：兩組在性別、年齡、胰腺炎病史、梗阻性黃疸、肝功轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素、MRCP檢查、膽總管擴(kuò)張、膽管解剖變異及手術(shù)方式的臨床特征上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組探查發(fā)現(xiàn)大于5 mm的膽總管結(jié)石明顯少于對(duì)照組，且膽總管誤探及漏探明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 膽總管探查的指征

在膽總管探查手術(shù)中，無論是漏探還是誤探都無疑會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥和患者的痛苦。為盡量避免膽總管的漏探和誤探，減少膽總管不必要的損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握膽總管探查的指征。對(duì)于膽總管探查絕對(duì)適應(yīng)證患者，行LCBDE已無可非議。但是面對(duì)如下的相對(duì)探查指征，以結(jié)合膽紅素升高為主[7]：（1）現(xiàn)有或既往有輕度黃疸及膽管炎病史；（2）現(xiàn)有胰腺炎癥狀；（3）膽囊內(nèi)多發(fā)細(xì)小結(jié)石，膽囊管直徑相對(duì)擴(kuò)張；（4）術(shù)前肝功能轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高；（5）術(shù)前彩超、CT、MRCP等提示膽總管輕度擴(kuò)張，疑似結(jié)石；（6）術(shù)中膽管解剖不清或膽管有變異，懷疑有膽管損傷。這些值得我們進(jìn)一步探討是否行膽總管切開探查術(shù)。據(jù)報(bào)道有相對(duì)膽管探查指征的患者，若未行IOC檢查而直接切開膽總管進(jìn)行探查，陰性率高達(dá)76%[8]，這可能會(huì)給患者帶來膽漏、膽管出血、遠(yuǎn)期膽管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，如果沒有行IOC，僅行LC，而盲目地放棄LCBDE，可能遺漏細(xì)小的膽管結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后膽管結(jié)石殘留。因此，術(shù)中需嚴(yán)格掌握膽總管探查指征，采取IOC對(duì)確定是否行LCBDE可提供可靠的幫助。IOC陰性可不必行膽總管探查，陽性則需探查。我們發(fā)現(xiàn)觀察組經(jīng)IOC檢查膽總管的誤探和漏探率為2.4%（1/41），明顯優(yōu)于未行IOC的對(duì)照組13.2%（25/189），這表明IOC可以降低膽總管誤探及漏探率。

表1 觀察組與對(duì)照組臨床資料比較（例）

3.2 IOC避免不必要的膽總管探查

臨床上由于諸多原因可使膽總管探查為陰性[9]：（1）彩超對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率僅為76.19%[10]，在解剖上與肝外膽管很密切的膽囊頸部結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化等增強(qiáng)回聲，易誤診為膽總管結(jié)石。（2）通過術(shù)前消炎、解痙止痛等治療使膽管壁的炎癥水腫減輕，麻醉后膽總管下端括約肌松弛，膽總管小結(jié)石已經(jīng)排入十二指腸。（3）膽囊急性炎癥時(shí)，約10%患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，可能因急性炎癥累及肝臟引起轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，或因膽囊頸部結(jié)石嵌頓水腫，淋巴結(jié)腫大壓迫等膽管導(dǎo)致黃疸。（4）膽囊內(nèi)泥沙樣小結(jié)石排入膽總管，刺激Oddi括約肌痙攣、炎癥、水腫，Oddi括約肌松弛時(shí)即可排入腸道，可出現(xiàn)致短暫的阻塞性黃疸或誘發(fā)胰腺炎。若面對(duì)膽總管探查相對(duì)適應(yīng)證，就盲目行LCBDE，可能導(dǎo)致陰性探查，會(huì)增加患者的手術(shù)并發(fā)癥和痛苦。本研究中觀察組僅1例陰性探查，而對(duì)照組有12例膽總管探查無結(jié)石，觀察組組明顯優(yōu)于對(duì)照組（2.4%vs6.3%），因此，IOC可以避免不必要的膽總管探查。

3.3 IOC降低膽總管漏探率

LC術(shù)后膽管殘留結(jié)石是常見的問題之一。彩超受腸道氣體等因素的干擾，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較低。腹部CT檢查受結(jié)石密度及大小、呼吸動(dòng)度等因素影響，對(duì)膽總管結(jié)石的敏感性存在差異。雖然MRCP對(duì)診斷膽管結(jié)石準(zhǔn)確率很高，但對(duì)直徑2～5 mm泥沙樣結(jié)石的診斷有一定的困難[11]。即使術(shù)前完善全面的影像學(xué)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但是在術(shù)前急性膽囊炎排石期，膽囊細(xì)小結(jié)石可能在影像檢查后再排入膽總管，也可能在術(shù)中麻醉或操作中進(jìn)入膽總管[7]。另外，腹腔鏡手術(shù)缺乏開腹手術(shù)可用手觸摸膽總管的感覺，可能使部分患者在術(shù)后發(fā)生膽總管殘留小結(jié)石[12]。此外，術(shù)中醫(yī)師也有可能經(jīng)驗(yàn)判斷不足，過分依賴術(shù)前影像學(xué)檢查等而發(fā)生術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。

由于上述諸多因素的影響，診治醫(yī)師可能作出錯(cuò)誤的判斷，導(dǎo)致術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。IOC能準(zhǔn)確地了解膽管有無結(jié)石，以及結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，減少LC術(shù)后膽管殘留結(jié)石的發(fā)生。我們研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中膽管造影的術(shù)后殘石率明顯低于對(duì)照組（0vs3.2%）。

3.4 IOC有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免膽管損傷

膽囊區(qū)的解剖變異可達(dá)50%，膽管損傷是LC手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[13]。術(shù)中IOC的應(yīng)用能清晰顯示整個(gè)“膽樹結(jié)構(gòu)”，可以了解膽管解剖變異情況，如有無副肝管、迷走膽管、膽囊管匯入右肝管等變異情況，進(jìn)而明確膽管的解剖走向，避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷，在早期處理膽管損傷可以使損傷最小化，減少再次手術(shù)的幾率[14]。本研究中觀察組與對(duì)照組的膽管損傷發(fā)生率之比為0vs3.7%，對(duì)照組的膽管損傷中4例行膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)，3例行膽腸吻合術(shù)。因此，術(shù)中IOC有助于醫(yī)師了解膽管的解剖形態(tài)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖異常，從而避免膽管損傷及嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡IOC不僅能彌補(bǔ)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中判斷的不足，為術(shù)中膽總管探查提供參考，降低膽總管誤探及漏探的發(fā)生率，還可發(fā)現(xiàn)膽管解剖變異，及時(shí)避免或發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于沒有開展ERCP技術(shù)的醫(yī)院，而術(shù)前影像學(xué)檢查又無法明確膽管結(jié)石時(shí)，IOC可以作為一種值得推廣應(yīng)用的診療手段。