血清Apelin-13、可溶性血栓調節蛋白、鎖鏈素對急性肺栓塞患者病情及預后的評估價值

朱迎偉 褚旭 邱家勇 毛毅敏 孫瑜霞

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)是一種以循環功能障礙與呼吸功能障礙為主要病理生理改變的綜合征，通常因外源性或內源性栓子阻塞肺動脈而致[1-2]。資料表明，APE缺乏特定臨床表現，誤診率約75%，極易延誤治療時機，導致病情惡化，顯著提高死亡風險[3]。因此，早期診斷、準確判斷病情至關重要。有文獻指出，脂肪細胞因子13(Apelin-13)與肺動脈循環高壓密切相關，在急慢性肺部疾病中對病情產生不同程度影響[4]。同時，可溶性血栓調節蛋白(Soluble Thrombomodulin，sTM)在血栓形成過程中具有重要作用[5]。鎖鏈素(Desmosine，DES)屬于彈性蛋白特征性水解產物，在肺損傷診斷方面有一定價值[6]。但關于三者在APE中的表達及作用鮮有報道。基于此，本研究嘗試探究血清Apelin-13、sTM、DES對APE患者病情及預后的評估價值，旨在為臨床診治提供參考依據,現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2017年10月-2019年8月APE患者118例作為觀察組，其中男性68例，女性50例，年齡40～75歲，平均年齡(52.77±5.80)歲。另選取同期健康體檢者115例作為對照組，其中男性66例，女性49例，年齡38～74歲，平均年齡(52.04±6.11)歲。兩組年齡、性別等一般資料相比，差異無統計學意義(t=0.936，P=0.351；χ2=0.001，P=0.971)，有可比性，本研究經我院倫理委員會審批通過。

二、選取標準

1 納入標準

觀察組血清Apelin-13、sTM、DES水平高于對照組(P<0.05)(見表1)。

2 排除標準

隨訪30 d，根據預后情況分為生存者、死亡者。死亡者入院時血清Apelin-13、sTM、DES水平高于生存者(P<0.05)(見表4)。

金發科技股份有限公司某牌號PP；海天注塑機；AGILENT 7890A氣相色譜儀；AGILENT 1200液相色譜儀；10L氣味采樣袋；烘箱。

1 檢測方法

入院時，采集患者肘靜脈血4 mL，于4℃條件下采用上海博星D-78532型離心機進行離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心速率為3 000 r/min，離心時間為20 min，取上清液，保存于-80℃條件下待檢。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清Apelin-13、sTM、DES水平，酶標儀及試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，所有操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書。

2 病情程度評估方法

采用CT肺動脈阻塞指數(Pulmonary artery occlusion index，PAOI)進行評估，PAOI=[∑(n×d)/s]×100%，其中n為肺動脈內栓子數目(1～31)；d為肺動脈截面阻塞程度(1～5)；s為最大阻塞分值(155)。PAOI<30%為輕度阻塞；30%～50%為中度阻塞；>50%為重度阻塞。

現有證據表明：在神經內科常規治療護理基礎上，將中藥冷熱交替浸泡與康復訓練相結合，可提高腦卒中后肩手綜合征治療總有效率，增強腦卒中病人上肢運動功能和日常生活能力。但受納入研究數量與質量限制，結論尚需更多高質量研究予以驗證。

3 治療方法

觀察組所有患者均采取溶栓聯合抗凝治療，使用100 mg重組組織型纖溶酶原激活物或2萬U/kg尿激酶進行溶栓，2 h內靜脈滴注；完成后，皮下注射5000 U低分子肝素，12 h/1次。持續治療7 d。

APE屬于臨床常見危重癥之一，具有高發病率、高死亡率，相關資料數據統計顯示，其死亡率高達40%～60%左右，及早確診后給予即刻治療可使其病死率降低約2%～8%[8-10]。因此，積極探索可靠、敏感的客觀指標對早期診斷、評估病情具有重要意義，且有助于改善預后情況，降低死亡風險。

(1)兩組血清Apelin-13、sTM、DES水平。(2)不同病情程度患者血清Apelin-13、sTM、DES水平。 (3)血清Apelin-13、sTM、DES與病情程度的相關性。 (4)不同預后患者血清Apelin-13、sTM、DES水平。(5)血清Apelin-13、sTM、DES對預后預測價值。(6)生存分析。

三、方法

五、統計學處理

本文選取的樣本市場為世界市場和美國市場，分別考察中國和約旦出口產品在世界市場和美國市場上的相似度。選取美國市場的主要原因是：2016年，美國分別是中國的第二大貿易伙伴和約旦的第三大貿易伙伴。中國和美國貿易額達到5196.14億美元，占到中國貿易總額的14.1%；美約兩國的貿易額達到28.15億美元，占到約旦貿易總額的10.5%。

使用SPSS 22.0進行研究資料分析。觀測資料主要是計量數據，均通過正態性檢驗，以MEAN±SD描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統計量為t)。 多組間的比較為單因素方差分析(統計量為F)+兩兩比較LSD-t檢驗(統計量LSD-t)。 此外，相關分析為Spearman相關檢驗。 預后影響因素的綜合分析為非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。預測診斷價值分析為ROC(receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線)分析。 生存等時間隊列資料建立Kaplan-Meier乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為Log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、兩組血清Apelin-13、sTM、DES水平

觀察組均首次確診為APE；均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》相關診斷標準[7]：(1) MRI或CT檢查顯示存在肺動脈內血栓的直接證據；(2)肺核素掃描顯示高度可疑者；(3)肺動脈造影顯示陽性，至少符合1項即可確診；臨床資料完整；對照組體檢各項指標均正常；兩組均知情本研究方案，自愿簽訂知情承諾書。

表1 兩組血清Apelin-13、sTM、DES水平比較

二、不同病情程度患者血清Apelin-13、sTM、DES水平

所有數據應用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

整體比較(單因素方差分析)知：各指標整體差異有統計學意義(P<0.05)。多重比較并結合主要數據分析：血清Apelin-13、sTM、DES水平隨病情程度增加呈升高趨勢，組間差異有顯著性意義(P<0.05)(見表2)。

三、血清Apelin-13、sTM、DES與病情程度的關系

Spearman相關性分析，血清Apelin-13、sTM、DES與病情程度呈正相關(P<0.05)(見表3)。

四、不同預后患者血清Apelin-13、sTM、DES水平

伴有活動性出血者；參與本研究前用6個月內存在APE病史且接受抗凝治療者；合并腦梗死者；屬于慢性肺栓塞者；存在社區獲得性肺炎、支氣管擴張、活動性肺結核、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等其他肺部疾病者；妊娠期女性；肝腎等其他重要臟器嚴重功能障礙者；臨床資料缺失者。

表2 不同病情程度患者血清Apelin-13、sTM、DES水平比較

表3 血清Apelin-13、sTM、DES與病情程度的關系

表4 不同預后患者入院時血清Apelin-13、sTM、DES水平比較

五、血清Apelin-13、sTM、DES與預后的關系

建立非條件Logistic回歸模型，以30天預后情況為應變量，賦值1=死亡，0=生存。以血清Apelin-13、sTM、DES等三指標為自變量。為提高統計效率并使回歸結果清晰，將該三自變量，均參考兩組總均值或中值進行分段(分層)，轉化成兩分類變量。各變量賦值見表5。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。 回歸結果：三個自變量均被保留入回歸模型，即血清Apelin-13、sTM、DES是APE患者30天預后的顯著影響因素(P<0.05)(見表5)。

表5 血清Apelin-13、sTM、DES與預后的關系

六、血清Apelin-13、sTM、DES對預后預測價值

繪制血清Apelin-13、sTM、DES對APE患者30天預后預測價值ROC曲線，顯示Apelin-13 AUC為0.728，95%CI為0.638～0.806，P<0.001，當截斷值>83.12 ng/mL時，敏感度為52.50%，特異度為82.05%；sTM AUC為0.717，95%CI為0.627～0.796，P<0.001，當截斷值>1471.63 pg/mL時，敏感度為77.50%，特異度為66.67%；DES AUC為0.807，95%CI為0.725～0.874，P<0.001，當截斷值>38.07 μg/L時，敏感度為85.00%，特異度為67.95%；三者聯合AUC為0.895，95%CI為0.825～0.944，P<0.001，敏感度為80.00%，特異度為87.18%(見圖1)。

圖1 ROC曲線

七、生存分析

后發酵結束后，應及時壓榨過濾酒液，并進行煎酒、除菌等操作，將處理后的黑米酒、小米酒這兩款不同風味的米酒樣品置于4℃冰箱中冷藏備用。

圖2 生存曲線

討 論

四、觀察指標

綜上所述，礦井各生產系統合理，能力能夠滿足400萬噸產能需要，存在的主要問題是開采逐步向深部轉移，采區接替緊張，瓦斯制約生產、單產單進水平仍然不高。主要對策如下：①加快開拓工程進度，推動新采區盡快投產，緩解接替緊張局面。②加強瓦斯治理力度，避免瓦斯制約生產力。③提升裝備水平，提高單產單進。④實施布局優化，簡化礦井生產系統，實現減人提效。⑤要嚴格管控煤質、提高售價，努力提高礦井盈利水平。

Apelin是一類典型的脂肪因子，主要存在于腎臟、肝臟、肺臟及心血管等組織中，具有多種活性亞型，其中Apelin-13是其最主要亞型之一[11-12]。研究表明，Apelin-13可能與肺動脈高壓所致的血管平滑肌細胞增殖、遷移密切相關[13]。而肺動脈高壓是APE患者重要病理生理改變。故本研究首先選擇以Apelin-13作為切入點進行分析，結果顯示，血清Apelin-13隨APE病情程度增加呈升高趨勢，與病情程度具有正相關關系，可見Apelin-13在APE疾病發生、病情進展過程中具有重要作用。考慮為栓子阻塞肺動脈造成肺動脈高壓，引發肺血管內皮損傷，從而促使Apelin-13加快釋放進入血液，導致其血清水平不斷上升。但一項大鼠實驗發現，Apelin/APJ通路在慢性阻塞性肺疾病大鼠肺組織中下調表達[14]，與本研究結果相反，可能是由于慢性阻塞性肺疾病需長時間才能進展為肺動脈高壓，導致Apelin水平失代償性下降，而APE屬于急性肺動脈高壓，促使其水平呈現反應性升高。因此，檢測血清Apelin水平有助于及時確診，并為判斷病情提供可靠信息。

A Study of the Characters’Spiritual Ecology inBreakfast of Champions Bai linmei&Li Sujie

TM是凝血酶激活蛋白C的輔助因子，通常以可溶性形式存在于尿液、血液中，即sTM。血液中的sTM主要是由于血管內皮細胞在酶降解、炎癥因子、損傷等作用下導致TM脫落，從而進入血液形成[15]。梁秋妹[16]觀點認為，血清sTM水平升高與APE發生、進展有關。本研究表明，APE患者血清sTM水平高于健康者，且隨病情程度增加不斷升高，與上述觀點相符，提示其參與APE發生與進展過程。推測原因，血管內皮細胞損傷是APE發生、進展過程中存在的共同機制，血管完整性損壞后加快血栓形成，促使血液中sTM含量增加，肺動脈內的栓子經由物理作用能進一步加重血管內皮細胞損傷，最終內皮細胞損傷與血栓之間形成惡性循環，造成病情惡化[17]。同時，Spearman相關性分析，血清sTM(r=0.353)與APE病情程度呈正相關，說明血清sTM過多表達可導致APE病情程度加重。故血清sTM可作為一項評估APE病情的重要指標。

上述最小化問題是一個非凸二次約束二次規劃問題(non-convex Quadratically Constrained Quadratic Program,non-convex QCQP)[18]，可描述為，

DES是一種少見氨基酸，最早發現于牛肌腱的彈性蛋白內，能有效反映機體彈性蛋白降解及受累程度[18-19]。而肺部富含彈性纖維，因此DES逐漸被應用于肺部疾病診斷與病情評估。裴厚霜等[20]報道顯示，血清DES水平與慢性阻塞性肺疾病嚴重程度正相關，可作為反映肺損傷的重要指標。為此，本研究嘗試分析血清DES與APE的關系，數據證實，血清DES在APE患者中不僅呈現異常升高表達狀態，還與其病情程度密切相關，與王文等[21]研究結果相符。主要是由于肺栓塞發生后可引發肺部炎癥,感染導致血液內中性粒細胞、巨噬細胞等多種炎癥細胞釋放大量彈性蛋白酶，造成富含彈性蛋白的肺臟組織降解或受損，故血液中DES含量越多，肺損傷越嚴重，病情則逐漸惡化。可見臨床能通過檢測血清DES水平評估APE病情程度，且降低血清DES水平可能成為治療APE患者的重要環節。

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基于上述研究結果，本研究采用Logistic回歸分析及ROC曲線分析發現，血清Apelin-13、sTM、DES與預后顯著相關，且聯合檢測對預后預測價值AUC高達0.895，優于三者單獨預測，提示聯合檢測三者血清表達水平有助于預測APE預后情況，為臨床及時調整治療方案、改善預后提供相關信息。此外，根據ROC最佳截斷值，將血清Apelin-13、sTM、DES水平分為高表達、低表達。KM曲線顯示，血清Apelin-13、sTM、DES水平高表達者生存率低于低表達者，說明Apelin-13、sTM、DES可作為評估APE死亡風險的血清學指標，為減少死亡創造良好條件。但本研究未詳細探討APE患者治療前后血清Apelin-13、sTM、DES水平變化趨勢及對預后的影響，需作進一步分析與探究。

2016年高考全國Ⅰ卷第13題的題干中出現了“二元化合物”一詞,2014年高考全國Ⅰ卷第27題中出現了“一元中強酸”“正鹽”和“酸式鹽”等詞匯……在解析相關的高考試題時,有不少同學對試題中出現的這些學科專業詞匯感到茫然。下面,把這些專業詞匯逐一鞏固。

綜上可知，血清Apelin-13、sTM、DES與APE病情程度密切相關，有助于預測預后及生存狀況，為臨床診治提供可靠參考依據。