胸腔閉式引流液更換時間與胸腔感染的臨床研究

許慶珍 程蘭 李從玲 吳顯寧 徐美青 解明然

目前胸腔閉式引流的管理大多集中在胸腔閉式引流術的規范操作、引流裝置和引流導管的選擇、漏氣的負壓處理和拔管指征等方面，對于何時更換胸腔閉式引流液的相關文獻報道很少或已陳舊。為了探討胸腔閉式引流液(簡稱引流液)更換時間與胸腔感染的相關性，明確科學可行的更換時間，本研究對175例行胸腔閉式引流術的患者胸腔引流瓶(簡稱胸引瓶)內引流液及胸腔閉式引流管(簡稱胸引管)前端2 cm進行了細菌培養并分析，現報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性觀察中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)2020年3月～2020年5月入住胸外科行胸腔閉式引流術并連接一次性胸引瓶的患者共320例，納入本研究175例，A組(每天更換引流液)觀察85例，納入79例，B組(每3天更換引流液)觀察120例，納入71例，C組(每5天更換引流液)觀察115例，納入25例。納入標準：行胸腔閉式引流術并接一次性胸引瓶者；引流時間2～15天；引流期間未給予相關侵入性操作；本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫學研究倫理委員會獲準，均知情同意自愿參加者。排除標準：吻合口瘺、食管氣管瘺、乳糜胸、血胸、結核性胸腔積液及開放性胸外傷致血氣胸者；胸腔內感染者；胸引瓶漏氣者；拒絕參加本研究者。其中男85例，女90例；年齡(6～78)歲，平均(56.87±13.44)歲；置管時間(2～15)d，平均(4.42±1.78)d；其中肺癌125例，氣胸6例，肺部良性疾病27例，縱隔腫瘤10例，其他胸部疾病7例。

各組均于更換及拔除胸引管時采集引流液，并留取胸引管前端2 cm做細菌培養。陽性病例判定標準為引流液或拔管時胸引管前端的細菌培養為陽性時即納入陽性病例。

二、實驗材料

江蘇榮業科技有限公司生產的一次性使用胸腔閉式引流瓶；中國大冢制藥有限公司生產的外用生理氯化鈉溶液；生物梅里埃公司生產的血培養瓶。

三、 細菌監測方法

1. 儀器與試劑： BACT/ALERT VIRTUO全自動血培養系統(法國梅里埃公司)；Thermo培養箱；VITEK MS質譜儀(法國梅里埃公司)；血平板、巧克力平板和麥康凱平板(合肥天達診斷試劑有限公司)。

2 細菌培養方法：(1)引流液細菌培養:將抽取的10 mL引流液注入需氧瓶中，置于BACT/ALERT VIRTUO全自動血培養系統中培養，陽性報警時接種于血平板和巧克力平板，平板置于37°C、5% CO2的Thermo培養箱中培養，培養分純后，VITEK MS質譜儀鑒定細菌。培養瓶中培養5天無報警報告陰性結果。(2)拔出的胸引管前端細菌培養：將胸引管前端在血平板和麥康凱平板一區來回滾動數下，用接種環三區劃線，將平板置于37°C、5% CO2的培養箱中培養，分純后挑取單個菌落，VITEK MS質譜儀鑒定細菌。培養48 h，如無細菌生長報告陰性結果。(3)質 控 菌 株 為 金 黃 色 葡萄球菌(AFCC25923)、大腸埃希氏菌(AFCC25922)、銅綠假單胞菌 (AFCC27853)，由衛生部臨床檢驗中心微生物實驗中心提供。

四、 引流液的更換方法

研究中3組患者均由同一名主管護師按臨床護理技術操作規范和無菌操作原則更換引流液。更換時護士先洗手，戴口罩，備好開啟的0.9%外用生理氯化鈉溶液500 mL，雙血管鉗夾閉胸引管后，用2%碘酒和75%酒精棉球消毒胸引瓶瓶口及瓶頸，戴無菌手套，旋開胸引瓶瓶蓋。左手持胸引瓶瓶蓋，保持引流管開口向下，同時避免胸引管長管觸及胸引瓶外面，右手持胸引瓶傾倒其內引流液入廢液收集桶內，再倒入適量0.9%外用生理氯化鈉溶液入胸引瓶內，輕晃涮洗胸引瓶內殘留液體及血塊后倒入廢液收集桶，最后倒入剩余0.9%外用生理氯化鈉溶液至適宜刻度(沒過引流管長管3～4 cm)，擰緊瓶蓋，打開雙血管鉗，保持胸引管通暢。

五、 標本采集方法

1 引流液采樣方法：操作者先洗手，用2%碘酒和75%酒精消毒一次性胸引瓶上端外露管口和細菌培養瓶口，撕開一次性20 mL無菌注射器及無菌吸痰管備用，再戴無菌手套，連接注射器及吸痰管，將無菌吸痰管送入胸引瓶中，抽吸瓶內液體10 mL，更換無菌注射針頭，將抽取液體快速注入細菌培養瓶中。

2 胸引管前端采樣方法：拔除胸引管時同法留取胸引瓶內液體10 mL，再用2%碘酒和75%酒精消毒引流管周圍皮膚，在無菌操作下拔出胸引管并用無菌剪刀將引流管前端2 cm剪下放入細菌培養盒中(見圖1)。

3 采集到的標本在1 h內快速送檢。

圖1 胸引管前端采樣方法

六、 統計學方法

應用 SPSS19.0統計學軟件對數據進行雙人核對錄入及統計分析，應用χ2和fisher精確檢驗用于比較患者臨床計數資料，方差分析用于比較臨床計量資料。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料比較

3組患者的性別、年齡、文化程度、疾病種類均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料比較

二、引流液細菌培養結果

3組胸引瓶中引流液的細菌培養結果陽性共15例，檢出細菌9種，金黃色葡萄球菌3例，約氏不動桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，熒光假單胞2例，革蘭陰性微桿菌屬2例，嗜水氣單胞菌1例，新生隱球菌1例，白色假絲酵母菌1例，鮑曼不動桿菌1例，其中A組1病人引流液同時培養出金黃色葡萄球菌和嗜水氣單胞菌(見表2)。3組引流液細菌培養陽性率無統計學差異(P>0.05)，但A組細菌培養陽性率最高(10.13%)，B組和C組陽性率較低，因此，每天更換引流液并不減少細菌感染機會，反而會增加感染可能(見表3)。

表2 3組引流液細菌培養結果

表3 3組引流液細菌培養陽性率

三、胸引管前端細菌培養結果

3組拔出胸引管時胸引管前端細菌培養陽性病例共3例，余172例無細菌定植，差異無統計學意義(P>0.05)。其中A組2例，B組1例。A組胸引管前端感染細菌為約氏不動桿菌和嗜水氣單胞菌，B組為革蘭陰性微桿菌屬，均與拔胸引管時胸引瓶內的引流液感染細菌一致(見表4)。

表4 3組拔管時胸引管前端細菌培養結果比較

四、不同引流液更換時間的總費用及所需的總時間比較

B組和C組的每位病人更換次數相近，所需要的醫療費用及護士工作量基本接近；而A組每位病人更換次數為3.04次，是其他兩組更換頻次的近3倍，所產生的醫療費用及護士工作量明顯增加(見表5)。

表5 3組引流液更換時間的總費用及所需的總時間比較

討 論

胸腔閉式引流廣泛應用于心胸外科術后及氣胸、胸腔積液的患者，是開胸術后重建、維持胸腔內負壓、引流胸腔內積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。胸腔閉式引流裝置與胸膜腔連通后則形成一個相對的密閉系統，更換時需要斷開胸引管和胸引瓶，破壞了密閉性，另外臨床上更換引流液均在病床邊完成，由于醫院內人流量大且相對集中，是細菌高發的一個場所。盡管更換時采取了嚴格的無菌操作，也容易增加細菌入侵的可能性。尤黎明、李樂之主編的《內科護理學》[1]、《外科護理學》[2]中提到應嚴格無菌操作更換引流裝置，但并未明確更換時間。

本研究由同一名經過培訓的主管護師嚴格按無菌操作更換引流液并留取標本，但3組不同時間段更換引流液時仍有15例陽性病例，雖然3組細菌檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但A組(每天更換)細菌檢出率最高(10.13%)，而另外兩組的細菌檢出率較之低(7.04%/8.00%)，說明每天更換引流液并不減少細菌定植機會，延長更換時間(每3天或5天更換)也并不增加細菌感染機會，甚至會減少細菌感染可能。

胸引瓶中的血性引流液含有血清蛋白和糖分，是細菌滋生的天然培養基，且與空氣相通，可能會隨著胸引管逆行造成胸腔感染。研究中發現拔除胸引管時胸引管前端細菌培養A組細菌定植2例，B組1例，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明引流液更換時間與胸腔感染無直接相關性，因此，通過勤換引流液來預防胸腔感染并不科學。此與陳長清[3]、王正云[4]等研究結果相近，均認為每天更換引流液并不能減少胸腔感染的發生，反而可能會增加感染機會。研究結果中3例胸引管前端定植細菌均與拔除胸引管時胸引瓶內引流液的定植細菌一致，余12例引流液細菌培養陽性但胸引管前端無菌成長，說明引流液的細菌定植不會影響到胸腔感染，該3例胸引管前端有菌生長原因可能是在治療與護理中操作不當，胸引瓶內液體逆流入胸腔有關。因此，除醫護人員參與胸引管管理、加強胸腔引流管的健康教育外，還要鼓勵病人參與到自身胸腔引流管的管理工作中，保持胸引瓶在其胸腔水平以下；同時鼓勵病人進行肺功能鍛煉，促進肺早日復張，避免肺不張時患側胸腔因負壓增加，胸引瓶內引流液隨著呼吸逆流入胸腔而增加胸腔感染機會。

本研究結果還顯示A組每名患者引流液的更換次數是B組和C組的3倍左右，故A組更換引流液所產生的醫療費用及增加的護士工作量是B組和C組的3倍，以上說明每天更換引流液浪費了醫療資源，加大了患者經濟負擔，也增加了護士勞動強度，不利于護士將更多精力致力于護理質量的保證與改進。此與陳滿燕[5]，杜超英[6]的研究結果一致。同時更換引流液時容易牽拉管道引起患者傷口疼痛，且患者有擔心瓶口是否松動，是否有漏氣等生理心理負擔，所以減少引流液更換次數可減輕患者緊張心理，促進患者舒適。

國內有學者[7-8]建議每周更換引流液可以有效避免胸腔感染的發生，但近年來隨著ERAS理念的成熟和微創技術的精進發展，胸引管的拔管指征逐漸將拔管時的胸腔引流量閾值從≤200 mL/24 h 逐漸提升到≤ 500 mL/24 h[9]，縮短了胸引管留置時間，而本研究175例患者的平均引流時間僅為(4.42±1.78)天，故每周更換并不適合臨床實際。Durai等研究[10]認為除非在引流液渾濁或胸引液滿瓶時才進行更換，其他情況不予更換也可保持引流通暢，而最新的2017年英國胸科協會發表的胸腔閉式引流指南[11]指出，在確保胸引裝置密閉狀態下時，運用無菌技術，在胸引瓶液滿時或3/4滿時進行更換胸引瓶來促進胸腔內氣體、液體的引流。但開胸術后需要每日觀察和記錄引流液的顏色、量和性質來綜合判斷患者病情恢復情況，在胸引瓶液滿時或3/4滿時不利于觀察水柱波動及引流液顏色，故胸引瓶液滿時或3/4滿時進行更換引流液也并不一定科學可行。

綜上所述，隨著胸外科術后快速康復理念的提出，在不影響患者康復和外科觀察引流液顏色、量及性質的情況下，胸腔閉式引流術后適當的管理，延長引流液更換時間，不會增加胸腔感染機會，且可節約醫療資源，減輕病人經濟負擔，降低護士工作量，提高護士工作效率和滿意度。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，且抽樣時存在差異，部分臨床醫師對早期拔除胸引管較為謹慎，胸引管留置時間較長，造成3組間的置管時間有統計學差異，還有待于擴大樣本量和進行隨機抽樣進一步研究。