Phadiatop檢測對哮喘吸入性過敏原篩查的應(yīng)用價值

錢曉君 魏雪 張雪 朱代峰 賈偉 仇煜 榮光生

哮喘是常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，已有超過4570萬哮喘患者[1]。2014年全球哮喘防治倡議(The Global Initiative for Asthma, GINA)第一次明確指出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的表型，過敏性哮喘是其中一個重要表型[2]。引起和/或觸發(fā)哮喘發(fā)病的過敏原多達(dá)數(shù)百種，血清特異性免疫球蛋白(specific immunoglobin E，sIgE)檢測是診斷過敏性哮喘及明確過敏原的的重要方法。sIgE檢測結(jié)果精準(zhǔn)，但成本較高，許多患者由于經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的原因可能拒絕多項(xiàng)過敏原sIgE同時檢測。因此，具有成本效益的過敏原檢測策略是必要的。吸入性過敏原過篩試驗(yàn)(Phadiatop)是一種吸入性過敏原混合物sIgE，可有效地檢測或排除多種常見吸入性過敏原，作為過敏性疾病的初步篩查可顯著節(jié)省醫(yī)療資源[3]。安徽地區(qū)哮喘患者應(yīng)用Phadiatop作為吸入性過敏原sIgE篩查的時間較晚，關(guān)于本地區(qū)過敏原篩查概況的數(shù)據(jù)有限。本研究的目的是了解安徽地區(qū)哮喘患者Phadiatop檢測對常見吸入性過敏原的診斷效率，探討Phadiatop檢測作為哮喘患者吸入性過敏原一線篩查的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年2月至2020年2月在合肥市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的哮喘患者130例，診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的“支氣管哮喘防治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男性61例(占比46.9%)，女性69例(占比53.1%)，平均年齡62±15歲。收集同期在我科住院的非哮喘患者60例，其中男性31例(占比51.7%)，女性29例(占比48.3%)，平均年齡62±13歲。哮喘組間與非哮喘組年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有特異性免疫治療史；2)合并寄生蟲感染；3)免疫缺陷患者。

二、研究方法

采集所有研究對象清晨靜脈血3 mL，室溫放置60 min后，3000 r/min離心10 min，分離血清至-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用瑞典Pharmacia公司的全自動體外過敏原檢測系統(tǒng)及配套的CAP診斷試劑進(jìn)行sIgE檢測。所有樣本首先進(jìn)行常見吸入性過敏原sIgE檢測，包括：屋塵混合hx2(屋塵、戶塵螨、粉塵螨、德國小蠊)、霉菌混合mx2(產(chǎn)黃青霉、煙曲霉、白色念珠菌、鏈格孢、多主枝孢和長蠕孢霉)、雜草類花粉混合wx5(普通豚草、艾蒿、法蘭西菊、蒲公英和一枝黃花)和動物皮毛屑混合ex1(貓皮屑、狗毛屑、馬皮屑、牛皮屑)，再進(jìn)行Phadiatop檢測。檢測步驟嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明[5]。UniCAP100系統(tǒng)自動計算每個血清樣本中的sIgE的濃度(kUA/L)。sIgE濃度的分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級，sIgE濃度<0.35 kUA/L或不能檢出；Ⅰ級，sIgE濃度0.35～0.70 kUA/L；Ⅱ級，sIgE濃度>0.70～3.50 kUA/L；Ⅲ級，sIgE>3.50～17.50 kUA/L；Ⅳ級，sIgE濃度>17.50～50.00 kUA/L；Ⅴ級，sIgE濃度>50.00～100.00 kUA/L；Ⅵ級，sIgE濃度>100.00 kUA/L。任一樣本檢測出的sIgE濃度≥0.35 kUA/L，結(jié)果即判定為陽性。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、哮喘組與非哮喘組吸入性過敏原sIgE及Phadiatop檢測結(jié)果

哮喘組130例患者中54例混合吸入性過敏原sIgE陽性，76例陰性，其中hx2陽性47例，mx2陽性13例，wx5陽性5例，ex1陽性4例，陽性率為41.5%，95%置信區(qū)間：0.330～0.501；非哮喘組60例患者中6例混合吸入性過敏原sIgE陽性，54例陰性，其中hx2陽性5例，mx2陽性1例，陽性率為10.0%，95%置信區(qū)間：0.022～0.178(見圖1、表1)。

哮喘組130例患者中57例Phadiatop陽性，73例陰性，陽性率為43.8%，95%置信區(qū)間：0.384～0.566，與該組吸入性過敏原sIgE結(jié)果無明顯差異(P=0.707)；非哮喘組60例患者中7例Phadiatop陽性，53例陰性，陽性率為11.7%，95%置信區(qū)間：0.033～0.200，與該組吸入性過敏原sIgE結(jié)果無明顯差異(P=0.769)(見圖1、表1、2)。

表1 哮喘組與非哮喘組吸入性過敏原sIgE及Phadiatop陽性級別分布

表2 哮喘組與非哮喘組混合吸入性變應(yīng)原sIgE陽性與Phadiatop陽性比較

二、吸入性過敏原sIgE濃度與Phadiatop水平的相關(guān)性

哮喘組混合吸入性過敏原sIgE陽性患者的Phadiatop濃度明顯高于陰性患者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(見圖2A、表3)。并且，吸入物過敏原sIgE陽性種類越多，Phadiatop的濃度越高(Kruskal-Wallis H=86.88，P<0.001)(見圖2B)。哮喘組Phadiatop陽性的57例患者中，hx2的sIgE濃度最高(Kruskal-Wallis H=78.05,P<0.001)(見圖2C、表4)。非哮喘組6例混合吸入性過敏原sIgE陽性患者Phadiatop的濃度高于陰性患者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(見表3)。各種吸入性過敏原sIgE濃度與Phadiatop濃度進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，均呈顯著正相關(guān)(P<0.001)(見圖2D、表5)。

圖1 哮喘組(A)與非哮喘組(B)吸入性過敏原sIgE及Phadiatop陽性數(shù)量分布

圖2 A：哮喘組混合吸入性過敏原sIgE陽性、陰性的Phadiatop濃度比較；B：哮喘組吸入物過敏原sIgE陰性與不同sIgE陽性數(shù)量Phadiatop濃度比較；C：哮喘組Phadiatop陽性各單項(xiàng)吸入性過敏原sIgE濃度比較；D：混合吸入性過敏原sIgE濃度與Phadiatop濃度的相關(guān)性

表3 混合吸入性過敏原sIgE陽性、陰性患者Phadiatop濃度(kUA/L)比較

表5 吸入性過敏原sIgE濃度與Phadiatop濃度的相關(guān)性

三、Phadiatop檢測對哮喘吸入性過敏原篩查的價值分析

哮喘組54例吸入性過敏原sIgE陽性患者中52例Phadiatop陽性，76例吸入性過敏原sIgE陰性患者中69例Phadiatop陰性，診斷符合率為92.2%，陽性預(yù)測值為88.1%，陰性預(yù)測值為97.2%，ROC曲線顯示AUC為0.967，95%置信區(qū)間：0.938～0.995，P<0.001。Phadiatop以0.465 kUA/L為cut-off值，約登指數(shù)最高為0.869，對應(yīng)的靈敏度為92.6%、特異度為90.8%(見圖3)。

討 論

Phadiatop檢測對哮喘患者單個過敏原或多個過敏原混合物的診斷效率的數(shù)據(jù)仍較缺乏，特別是安徽地區(qū)未見相關(guān)報道。本研究首先應(yīng)用ImmunoCAP過敏原檢測系統(tǒng)對130例安徽地區(qū)的哮喘患者進(jìn)行hx2、mx2、wx5、ex1等常見吸入性過敏原sIgE檢測，其后再進(jìn)行Phadiatop檢測，結(jié)果顯示Phadiatop與傳統(tǒng)CAP檢測對吸入物過敏原的陽性率分別為43.8%和41.5%，結(jié)果一致性高。Phadiatop涵蓋的過敏原種類包括：粉塵螨、屋塵螨、狗皮屑、貓皮屑、馬皮屑、多主枝孢、梯牧草、油橄欖、艾蒿、普通白樺樹和藥用墻草，既往研究顯示Phadiatop檢測對區(qū)分過敏性和非過敏性疾病的準(zhǔn)確率高達(dá)90%[3,6]。本研究發(fā)現(xiàn)，基于之前的混合吸入性過敏原sIgE陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，Phadiatop檢測識別哮喘患者吸入性過敏原的符合率為92.2%。此外，對于兩種或兩種以上混合過敏原致敏的哮喘患者，Phadiatop檢測的符合率為100%。這表明Phadiatop對存在多種過敏原多重致敏的哮喘患者篩查價值更高。

圖3 Phadiatop檢測對及各單項(xiàng)過敏原對過敏性哮喘吸入性過敏原篩查的ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)Phadiatop sIgE濃度與各單項(xiàng)吸入性過敏原sIgE濃度及混合吸入性過敏原sIgE濃度均存在相關(guān)性，特別是與hx2 sIgE濃度呈顯著正相關(guān)(rs=0.908)。表明Phadiatop的濃度越高，存在屋塵、戶塵螨、粉塵螨、德國小蠊等過敏原致敏的可能性越大。ImmmoCAP檢測系統(tǒng)使用0.35kUA/L作為Phadiatop陽性界值，并已在臨床實(shí)驗(yàn)室中廣泛采用。但有研究建議應(yīng)根據(jù)不同的目標(biāo)過敏原和特定人群使用其他cut-off值(0.12～0.43 kUA/L)進(jìn)行篩查測試[7-9]。本研究結(jié)果經(jīng)ROC曲線分析顯示以0.465 kUA/L為臨界值，Phadiatop檢測對哮喘患者吸入性過敏原診斷的敏感度和特異度分別為92.6%和90.8%，最大AUC值為0.967。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Phadiatop檢測對hx2(97.9%)、wx5(100%)、ex1(100%)這三種過敏原混合物的敏感性高，對mx2(69.2%)的敏感性不理想。5例mx2單項(xiàng)陽性的患者，mx2sIgE濃度在0.35～1.29kUA/L之間，對應(yīng)的Phadiatop sIgE濃度在0.12～0.35kUA/L之間。霉菌是哮喘致敏的重要危險因素，與哮喘的某些特殊類型及臨床癥狀控制存在相關(guān)性[10-11]。因此，對于Phadiatop檢測陰性的哮喘患者，后續(xù)仍有必要進(jìn)行霉菌混合過敏原檢測以減少漏診。本研究中哮喘組有6例患者Phadiatop檢測陽性而各單項(xiàng)吸入性過敏原sIgE陰性，非哮喘組有2例患者Phadiatop檢測陽性而各單項(xiàng)吸入性過敏原sIgE陰性。推測這些患者可能對本研究中檢測的四種過敏原(hx2、mx2、wx5和ex1)以外的其他過敏原存在致敏反應(yīng)。這也表明，Phadiatop涵蓋的過敏原種類豐富，使用Phadiatop檢測作為哮喘患者一線吸入性過敏原篩查具有潛在優(yōu)勢。

過敏原檢測項(xiàng)目高度依賴于醫(yī)生的專業(yè)知識、病史、社會經(jīng)濟(jì)狀況和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)。城市化進(jìn)程加快、居民生活方式轉(zhuǎn)變及人口流動性增強(qiáng)可能不同程度的影響過敏原的分布、數(shù)量、繁殖率和致敏性，導(dǎo)致過敏人群呈增多趨勢，吸入性過敏原亦趨于多樣化[12]。用于篩查的過敏原種類過少會導(dǎo)致漏診，過多則會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。有效的過敏原檢測策略有助于過敏性疾病的識別，并能以更低的醫(yī)療成本更好地預(yù)防和管理過敏性疾病。過敏性哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)都有上升的趨勢，優(yōu)化過敏原檢測順序、以盡可能少的過敏原種類覆蓋更多的過敏人群、建立具有成本效益過敏原篩查譜，有極其重要的意義，特別是對醫(yī)療預(yù)算有限的哮喘患者[13-14]。

雖然GINA指南和我國過敏性哮喘診治指南均強(qiáng)調(diào)了過敏原檢測在哮喘診治中的重要性，但沒有對過敏原檢測的策略給出具體的建議。體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)是國際上通用檢測過敏原的兩種方法。體內(nèi)試驗(yàn)檢測價格較便宜，但易受患者皮膚狀況、藥物及主觀因素影響，且我國僅有少量過敏原標(biāo)準(zhǔn)化試劑可用于體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，多數(shù)過敏原無法通過體內(nèi)試驗(yàn)檢測。體外試驗(yàn)即sIgE檢測，結(jié)果穩(wěn)定，不受藥物的影響，特異性較高，但檢測成本較高。我國過敏性哮喘診治指南指出與哮喘相關(guān)的主要吸入性過敏原主要為塵螨、花粉、霉菌、動物皮毛屑和蟑螂[15]。哮喘患者一線吸入性過敏原篩查至少需要檢測四種過敏原混合物(hx2、mx2、wx5和ex1)，檢測費(fèi)用約400～600元，這與單獨(dú)使用Phadiatop檢測費(fèi)用約150元形成鮮明對比。使用Phadiatop作為吸入性過敏原的一線篩查，可能會減少約一半的醫(yī)療成本。即使在Phadiatop篩查呈陽性后可能再進(jìn)行輔助過敏原檢測，醫(yī)療費(fèi)用仍然會低得多?；诒狙芯拷Y(jié)果及醫(yī)療成本，我們建議哮喘患者應(yīng)用Phadiatop檢測作為一線篩查。鑒于安徽位于華東地區(qū)，氣候相對北方較濕潤，花粉過敏人群遠(yuǎn)低于北方地區(qū)，本研究中哮喘患者花粉、動物皮毛屑過敏的比例分別為3.8%、3.1%，遠(yuǎn)低于屋塵混合和霉菌。故對于Phadiatop篩查陽性的哮喘患者，應(yīng)主要檢測塵螨、屋塵，再結(jié)合患者病史順序檢測霉菌、蟑螂、花粉、動物皮毛屑。對高度懷疑為過敏性哮喘但Phadiatop篩查為陰性的患者，可以進(jìn)一步接受霉菌混合的檢測。這樣的檢測策略可能提高哮喘患者的篩查效率，且更具成本效益。

綜上所述，以ImmunoCAP過敏原檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，哮喘患者應(yīng)用Phadiatop檢測過敏原的診斷效率與四種常見吸入過敏原混合物sIgE檢測顯示了較高的一致性。使用新的cut-off值(0.465 kUA/L)可以優(yōu)化Phadiatop識別哮喘患者吸入性過敏原的效率。Phadiatop和mx2 sIgE檢測的差異表明，當(dāng)Phadiatop sIgE濃度在0.12～0.35kUA/L之間時，可能需要對霉菌混合進(jìn)行后續(xù)檢測。鑒于我國目前體內(nèi)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化過敏原制劑較缺乏，使用體外試驗(yàn)Phadiatop檢測作為哮喘患者吸入性過敏原的一線篩查策略可以提高篩查效率、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，具有推廣應(yīng)用價值。