不同督導(dǎo)模式在肺結(jié)核患者管理中應(yīng)用的初步分析

梅金周 王云霞 楊志鵬 彭麗愛 張娟娟 趙安貴 鄭娟娟 胡方祥

目前，結(jié)核病仍是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題，每年造成近千萬人發(fā)病和數(shù)百萬人死亡[1]。直接面視下服藥(Directly Observed Treatment，DOT)作為監(jiān)督肺結(jié)核患者服藥的主要方式，在控制結(jié)核病流行方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。但患者因此所付出的時(shí)間和交通成本，以及該服藥方式對患者隱私保護(hù)的忽視，逐漸成為提高服藥依從性的不利因素[4]。視頻督導(dǎo)服藥(Video Directly Observed Therapy，VDOT)作為一種新的督導(dǎo)服藥方式，允許患者在非固定的時(shí)間和地點(diǎn)上傳服藥視頻，具有更多優(yōu)勢，在節(jié)省患者時(shí)間、節(jié)約交通成本的同時(shí)，可更好的保護(hù)患者隱私[5-8]。本次研究以登記管理的肺結(jié)核患者為對象，評估不同督導(dǎo)模式下患者在服藥依從性、滿意度和結(jié)核病核心知識知曉率等方面的差異，為轉(zhuǎn)變督導(dǎo)方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

以2016年1月-2017年12月，寶安區(qū)慢性病防治院登記管理的肺結(jié)核患者為研究對象，征得患者同意后，隨機(jī)將患者分為常規(guī)督導(dǎo)組和視頻督導(dǎo)組。常規(guī)督導(dǎo)組需每日在社康中心采用直接面視下督導(dǎo)服藥。視頻督導(dǎo)服藥為患者每次請假獲得一定量藥品(7～30 d)，每日上傳服藥視頻，由社康中心督導(dǎo)人員進(jìn)行審核。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在15歲以上，視頻督導(dǎo)組需擁有智能手機(jī)，且能夠上傳服藥視頻；(2)無聽力或言語溝通障礙；(3)愿意參與調(diào)查；(4)能夠在本地完成治療。結(jié)核病診斷依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)》。

二、樣本量估算

參照趙梅桂等的研究結(jié)果[9]和預(yù)調(diào)查，分別獲得常規(guī)督導(dǎo)服藥組藥物依從性為p1=68.2%，視頻督導(dǎo)服藥組藥物依從性為p2=83%。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，兩組樣本量相等，使用PASS 11.0.7計(jì)算出每組樣本量為175，考慮到10%的失訪、丟失等，每組樣本量約193人，總樣本量為386人。

三、問卷調(diào)查與質(zhì)量控制

根據(jù)國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。通過專家咨詢對調(diào)查問卷的部分條目和問題進(jìn)行修改，使用修改后的問卷調(diào)查進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，對問卷進(jìn)行調(diào)整，形成最終的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：(1)基本情況，如性別、年齡、職業(yè)、文化程度等；(2)患者治療依從性情況，以根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到等4個(gè)選項(xiàng)，詢問患者在醫(yī)囑要求的每天服藥次數(shù)服藥、服藥量服藥和服藥時(shí)間服藥等3個(gè)方面的依從情況；(3)患者滿意情況，即患者對各自督導(dǎo)模式的滿意度評價(jià)，其選項(xiàng)為很不滿意、不滿意、一般和滿意。(4)結(jié)核病核心知識知曉情況，共有5個(gè)問題，分別為1)您知道肺結(jié)核主要通過下列哪一種途徑傳染。2)您認(rèn)為出現(xiàn)下列哪一種癥狀，應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核。3)如果懷疑自己得了肺結(jié)核，您會(huì)到哪一間醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看病。4)我國對肺結(jié)核的檢查和治療有免費(fèi)政策嗎。5)您認(rèn)為肺結(jié)核能治好嗎。

問卷調(diào)查自患者入組服藥至少滿1個(gè)月后開始，采用面對面方式進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷完成后由調(diào)查員當(dāng)場收回。調(diào)查員由某大學(xué)在校大學(xué)生組成，在正式調(diào)查開始前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證每個(gè)調(diào)查員對調(diào)查問卷的理解相同或相近。在分析開始前，對調(diào)查問卷的完整性、一致性進(jìn)行核查，通過“雙錄入”保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

四、相關(guān)定義

1)服藥依從：患者在醫(yī)囑要求的每天服藥次數(shù)服藥、服藥量服藥和服藥時(shí)間服藥3個(gè)問題均選擇完全做得到視為服藥依從。2)滿意度：患者對不同督導(dǎo)模式的滿意度評價(jià)，很不滿意、不滿意和一般，均視為不滿意。3)結(jié)核病核心知識全部知曉：5條結(jié)核病核心知識全部回答正確視為全部知曉。

五、統(tǒng)計(jì)分析

使用epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與核對，使用IBM SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對性別、職業(yè)、治療階段等分類變量資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別以兩組服藥依從性、滿意度和核心知識全部知曉率為因變量，督導(dǎo)模式為自變量，采用非條件logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素回歸模型估計(jì)因變量與自變量間的聯(lián)系，以比值比(OR值)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

常規(guī)督導(dǎo)組共發(fā)放問卷230份，收回220份，有效212份，有效率96.36%。男性占66.51%(141/212)，平均年齡33.54±11.08歲，文化程度為初中占50.94%(108/212)，工人占比43.40%(92/212)處于強(qiáng)化期的患者占41.51%(88/212)。視頻督導(dǎo)組共發(fā)放問卷230份，收回210份，有效206份，有效率98.10%。男性占65.53%(135/206)，平均年齡31.26±8.82歲，初中文化占46.60%(96/206)，工人占比46.60%(96/206)，處于強(qiáng)化期的患者占45.15%(93/206)。兩組在性別、年齡、文化程度、職業(yè)分布、治療階段等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組研究對象基本情況(n，%)

二、兩組應(yīng)用效果分析

結(jié)果顯示，視頻督導(dǎo)組在服藥依從性、患者滿意度和結(jié)核病核心知識知曉率均高于常規(guī)督導(dǎo)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

三、分階段兩組應(yīng)用效果分析

結(jié)果顯示，在強(qiáng)化期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組在服藥依從性、結(jié)核病核心知識知曉率高于常規(guī)督導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在繼續(xù)期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組的結(jié)核病核心知識知曉率高于常規(guī)督導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對各自督導(dǎo)方式的滿意度評價(jià)方面，無論是在強(qiáng)化期還是繼續(xù)期，兩組差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 兩組應(yīng)用效果分析(n，%)

四、 兩組應(yīng)用效果評價(jià)

分別以是否服藥依從、是否滿意和核心知識是否全部知曉為因變量，分組為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，視頻督導(dǎo)組是評價(jià)應(yīng)用效果的有利因素。對性別、年齡、文化程度、職業(yè)等因素進(jìn)行調(diào)整之后的結(jié)果顯示，服藥依從方面，視頻督導(dǎo)組是常規(guī)督導(dǎo)組的2.29倍(OR=2.29，95%CI：1.42～3.68)，結(jié)核病核心知識全面知曉方面，視頻督導(dǎo)組是常規(guī)督導(dǎo)組的1.94倍(OR=1.94，95%CI：1.29～2.91)，但在督導(dǎo)方式的滿意度評價(jià)方面，兩組并無差異(OR=1.62，95%CI：0.97～2.71)(見表4)。

討 論

世界衛(wèi)生組織在上世紀(jì)90年代提出的直接面視下服藥模式，對控制結(jié)核病的流行起到重要作用[10]。但經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來的人口流動(dòng)增加、生活需求變化和個(gè)人隱私保護(hù)意識的提高，都會(huì)對直接面視下服藥模式的實(shí)施效果產(chǎn)生不利影響[11]。為應(yīng)對這一變化，世界衛(wèi)生組織在2017年發(fā)布的結(jié)核病指南中指出，在條件具備的情況下，可使用視頻面視代替直接面視督導(dǎo)患者服藥[12]。作為一種新的督導(dǎo)服藥模式，視頻面試下督導(dǎo)服藥無論是在發(fā)達(dá)國家，還是欠發(fā)達(dá)國家，其實(shí)施的可行性、在提高患者治療依從性等方面的積極作用逐步被越來越多的研究所證實(shí)[13-15]。國外研究表明，即使在治療開始的前兩個(gè)月，視頻面視下督導(dǎo)服藥的患者，藥物依從性高于直接面視服藥[16]，甚至在不同地區(qū)，這一比例都保持在90%以上[17]。本次研究結(jié)果同樣表明，在強(qiáng)化期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組依從服藥的比例可達(dá)90.32%，明顯高于常規(guī)督導(dǎo)組的65.91%(P<0.001)。從整個(gè)療程來看，視頻督導(dǎo)組依從服藥的比例仍高于常規(guī)督導(dǎo)組(82.52%vs66.98%，P<0.001)。無論是對于患者自身還是醫(yī)務(wù)人員來說，視頻督導(dǎo)服藥都是一種更為便利、有效的方式。采用視頻督導(dǎo)服藥，不但能夠讓患者節(jié)省30%的花費(fèi)，還能讓醫(yī)務(wù)人員在同等時(shí)間下監(jiān)督更多的患者服藥，提高工作效率[4, 18]。

表3 分階段兩組應(yīng)用效果分析(n，%)

表4 兩組應(yīng)用效果單因素及多因素logistic回歸分析

視頻督導(dǎo)服藥模式的應(yīng)用推廣，需要使用者對其有著積極的評價(jià)，愿意推薦給其他人。本次研究發(fā)現(xiàn)，視頻督導(dǎo)組對該督導(dǎo)服藥方式的滿意度可達(dá)84.47%(174/206)，明顯高于常規(guī)督導(dǎo)組(P=0.038)，在不同的治療階段，視頻督導(dǎo)服藥的滿意度也可達(dá)80%以上(p強(qiáng)化期=0.267,p繼續(xù)期=0.007)。同時(shí)Mehdi Mirsaeidi等的研究指出所有采用視頻督導(dǎo)服藥的患者都會(huì)將此方式推薦給其他肺結(jié)核患者[19]。這些因素都將有利于視頻督導(dǎo)服藥模式在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用。但與之對應(yīng)的系統(tǒng)建設(shè)，尤其是服藥視頻上傳的及時(shí)性和穩(wěn)定性，對督導(dǎo)模式推廣的潛在影響也不容忽視。在本次研究中，有8.25%(17/206)的患者在上傳服藥視頻時(shí)存在系統(tǒng)問題，導(dǎo)致服藥視頻無法按時(shí)上傳。Richard S. Garfein等發(fā)現(xiàn)，這一比例甚至可達(dá)11%[17]，嚴(yán)重影響用戶體驗(yàn)和對該模式的評價(jià)。

綜上可知，與直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)相比，視頻督導(dǎo)服藥(VDOT)的肺結(jié)核患者不但具有更好的服藥依從性，而且能夠?yàn)榛颊吆歪t(yī)務(wù)人員提供更多便利，減輕雙方負(fù)擔(dān)?；颊邔DOT滿意度高，愿意推薦給他人，有利于該模式的廣泛應(yīng)用。此外，采用VDOT能進(jìn)一步提高患者的結(jié)核病核心知識知曉率，有利于加強(qiáng)患者對自身的防護(hù)，減少結(jié)核病的傳播。但在推廣VDOT前，要做好相應(yīng)的系統(tǒng)建設(shè)，提高視頻上傳的及時(shí)性和系統(tǒng)穩(wěn)定性，加強(qiáng)患者個(gè)人信息和視頻隱私保護(hù)，減少因系統(tǒng)原因?qū)е碌囊曨l上傳失敗，提高信息安全性，優(yōu)化用戶體驗(yàn)。