78例肺結核合并喉結核臨床分析

程超 尤青海 呂莉萍

結核病是由結核菌感染所引起的一類慢性感染性疾病，因高患病率及發病率而被列入我國重點防控疾病之一，結核病主要類型為肺結核，約占80～90%。而喉結核可分為原發性喉結核及繼發性喉結核，其中繼發性喉結核最常繼發于肺結核，故二者常同時合并存在。臨床工作者對于肺結核合并喉結核常缺乏有效認識而被忽略，因此充分認知肺結核合并喉結核患者的臨床特征，對于肺結核合并喉結核的診斷及治療具有重要價值。本文回顧性分析2016年4月至2019年8月入住我院的78例肺結核合并喉結核患者的臨床資料，并匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2016年4月至2019年8月入住我院的肺結核合并喉結核患者78例，其中男性47例，女性31例，平均年齡40.12±16.54歲。

二、方法

記錄所有入組患者病史、臨床癥狀、痰抗酸桿菌涂片、血清結核抗體、血T-SPOT等結果，并常規行胸部CT及支氣管鏡檢查，對喉部病灶進行拍照及活檢，同時根據胸部CT提示在肺部病灶位置行灌洗及刷檢以送檢結核DNA、RNA、gene-Xpert及抗酸染色涂片。依據病理、抗酸染色涂片、結核分子檢測結果及正規抗結核治療喉部病灶吸收情況，所有入組患者診斷肺結核合并喉結核明確。全部患者均予以正規抗結核治療，標準方案為2HRZE/10HRE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強化治療2月后更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇鞏固治療10月)，視患者檢查結果、臨床癥狀、肺部及喉部病灶吸收情況，酌情調整用藥及適當縮短或延長療程，并隨訪療效。

結 果

一、臨床癥狀

肺結核合并喉結核患者中，除咳痰、低熱盜汗及周身乏力等癥狀外，喉部局部癥狀包括聲音嘶啞(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部異物感(5例，6.41%)(見表1)。

表1 78例肺結核合并喉結核患者臨床癥狀

二、電子支氣管鏡下喉結核病灶分布

按解剖部位將喉部分為會厭、聲帶、室帶、杓區、杓間區、杓會厭襞、聲門下7個部位。鏡見喉部病灶累及一個部位者17例(21.79%)，其中累及聲帶12例，會厭3例，室帶1例，杓區1例。累及兩個部位及以上者61例(78.21%)，其中含累及聲帶36例，累計累及聲帶者48例(61.54%)(見表2)。

表2 78例肺結核合并喉結核患者喉結核病灶分布

三、電子支氣管鏡下喉結核病變特點：依據鏡下表現的不同，將鏡下病變分為以下三型：1)肉芽增殖型：鏡下主要表現為肉芽組織增生，可見結核性肉芽腫或結核瘤樣增生性病變，該型14例(17.95%)；2)炎癥浸潤型：鏡下主要表現為黏膜充血、腫脹，該型15例(19.23%)；3)潰瘍壞死型：鏡下主要表現為黏膜潰瘍、糜爛伴白色干酪壞死樣組織附著，該型10例(12.82%)；4)混合型：同時具有以上兩種及以上病變特點者39例(50%)(見表3)。

表3 78例肺結核合并喉結核患者喉結核病變特點

四、合并其他部位結核情況

對78例肺結核合并喉結核患者臨床資料分析發現，同時合并氣管支氣管結核37例(47.44%)、頸部淋巴結結核7例(8.97%)、結核性胸膜炎7例(8.97%)、腸結核4例(5.13%)、腦結核2例(2.56%)、泌尿系結核及牙齦結核各1例(1.28%)(見表4)。

表4 78例肺結核合并喉結核患者同時合并

五、誤診情況分析

對78例肺結核合并喉結核患者診療經過分析發現，因缺乏有效認知，誤診為咽喉炎35(44.87%)、聲帶息肉3例(3.85%)、聲帶囊腫、支氣管哮喘、反流性食管炎及食管癌術后復發各1例(1.28%)，平均誤診時間4.48±3.96月(見表5)。

表5 78例肺結核合并喉結核患者誤診情況分析

六、治療結果

所有患者經正規系統性抗結核治療后，喉部癥狀消失，預后良好，平均抗結核療程14.41±2.99月，與同期30例單純肺結核患者相比較，療程延長，差異有統計學意義，見表6。

表6 兩組間臨床資料的比較

討 論

結核病是由結核菌感染所引起的一類慢性感染性疾病，因高患病率及發病率而被列入我國重點防控疾病之一，肺結核為結核病的主要類型，約占80%～90%[1]。結核菌隨痰液經呼吸道排出，沿途可侵犯支氣管、氣管及咽喉部而合并氣管支氣管結核及喉結核。

目前對于肺結核合并氣管支氣管結核的報道研究較多，而肺結核合并喉結核的研究相對較少，這可能與患者首先因肺部癥狀就診而忽略喉部病變有關。本研究中，78例患者胸部CT均提示有斑點、斑片或結節狀密度增高影，結合痰抗酸涂片、PPD、血清結核抗體、血T-SPOT、灌洗液結核DNA、RNA、gene-Xpert及支氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片結果，診斷肺結核明確。所有患者入院后均常規行氣管鏡檢查，結合氣管鏡活檢病理結果及正規抗結核治療后喉部病灶吸收情況，喉結核診斷亦明確。通過對78例肺結核合并喉結核患者的臨床癥狀分析發現，咳嗽、咳痰(67例，85.90%)為其最主要及最常見的臨床癥狀，患者主要因肺部癥狀就診，這可能是肺結核合并喉結核被忽視的重要原因。進一步分析發現，聲音嘶啞(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部異物感5例(6.41%)為肺結核合并喉結核的主要喉部癥狀，這與臧健等人的研究一致[2]。分析可能主要原因如下：1)聲音嘶啞主要與喉結核累及聲帶致聲帶水腫及聲門閉合不全相關；2)咽喉部疼痛主要與會厭、杓區及杓間區等部位受累嚴重相關；3)咽喉部異物感主要與會厭及、杓區及杓間區等部位受累較輕相關。

國內學者研究發現，約10%-30%的肺結核患者并發氣管支氣管結核[3]。為明確肺結核診斷及了解肺結核有無合并氣管支氣管結核，我院肺結核患者入院后均常規行支氣管鏡檢查。本研究中，78例肺結核合并喉結核患者通過支氣管鏡檢查發現，喉結核累及一個部位者17例(21.79%)，累及兩個部分及以上者61例(78.21%)，其中聲帶受累最為常見(48例，61.54%)，這與王敏[4]等人的報道一致，聲帶最常受累可能是聲音嘶啞作為喉結核最主要癥狀的重要原因。通過支氣管鏡觀察發現，喉部病灶主要表現為肉芽增殖型(14例，17.95%)、炎癥浸潤型(15例，19.23%)及潰瘍壞死型(10例，12.82%)三種形態，以混合型最多見(39例，50.00%)。考慮肺結核合并喉結核患者喉部病灶以多部位累及多見，混合型為主可能與喉部不同部位菌群負荷差異及對結核菌抵抗力不同而表現差異相關。

通過對78例肺結核合并喉結核患者臨床資料進行分析發現，同時合并氣管支氣管結核37例(47.44%)、腸結核4例(5.13%)，提示結核菌沿氣道播散并累及是肺結核合并喉結核的重要發病機制，這與扈啟迪[5]等人的研究結果一致。同時亦提示，肺結核合并喉結核存在腸道播散致腸結核風險。對78例患者診療經過進行分析發現，肺結核合并喉結核患者主要被誤診為咽喉炎，這與袁陽等人的報道一致[6]。因此，對于聲音嘶啞且常規抗感染及對癥治療效果欠佳或無效者，應高度警惕喉結核可能，這在肺結核患者中需尤為關注，此時應盡早行喉鏡或支氣管鏡檢查。

目前，周身抗結核治療仍為喉結核治療的主要手段[7]，具體方案參照肺結核，但療程尚未達成一致。此外，周身抗結核基礎上局部應用激素或抗結核藥物可能有助于改善喉部癥狀。李海濤[8]等人研究指出，肺結核合并喉結核患者在周身抗結核治療同時輔助地塞米松超聲霧化吸入治療可改善喉部癥狀。亦有研究指出，在喉結核短程化療的基礎上霧化吸入抗結核藥物可增強療效[9]。唐國建等人研究指出[10]，經環甲膜穿刺注射異煙肼及地塞米松有助于改善肺結核合并喉結核患者喉部癥狀。本研究入組78例肺結核合并喉結核患者均主要予以正規抗結核治療，方案為2HRZE/10HRE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強化治療2月后更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇鞏固治療10月)，視患者檢查結果、臨床癥狀、肺部及喉部病灶吸收情況，酌情調整用藥及適當縮短或延長療程，隨訪所有患者喉部癥狀均消失，預后良好，平均抗結核療程14.41±2.99個月，與單純肺結核治療療程延長，差異有統計學意義。該結果顯示，周身抗結核治療對于肺結核合并喉結核治療有效，且預后良好，這與曾丹[11]等人研究結果一致。但其療程較單純肺結核延長，考慮與同時存在氣管支氣管結核、頸部淋巴結結核、結核性胸膜炎、腸結核等其他部位結核相關。

綜上，肺結核合并喉結核常具有聲嘶、咽痛及咽喉部異物感等典型喉部癥狀。喉部病灶分布范圍廣，以混合型多見，可合并其他部位結核，以氣管支氣管結核最為多見。因缺乏有效認知，常被臨床誤診。一經確診，經正規抗結核治療可獲得良好療效，但較單純肺結核療程延長。