開放肘關節松解術聯合鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬的臨床觀察

熊云譜，劉凱，尚如國，梁志超，陳允周，喻永新

(廣州市正骨醫院上肢骨科，廣東 廣州 510000)

肘關節僵硬是指關節屈曲活動角度小于120°、伸直受限大于30°、同時前臂內外旋角度小于45°[1]。肘關節僵硬發生的主要是由于同一滑液腔內存在3個活動性關節，且關節內具有高度一致性，以及關節囊與韌帶及周圍肌肉組織之間的密切關系而造成[2]。肘關節創傷后僵硬是由多種因素引起的，包括軟組織攣縮、異位骨化、關節內外骨折畸形愈合/不愈合和關節軟骨丟失等[3]。近年來隨著關節鏡技術的發展，微創技術因其創傷小、恢復快等優點逐漸成為治療肘關節僵硬的替代方法。但是仍然有許多學者選擇將開放松解術作為肘關節僵硬患者的徹底性治療手段[4-5]。2014年5月至2019年12月我院采用開放肘關節松解術聯合鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬患者13例，療效滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共13例，其中男10例，女3例；年齡10～67歲，平均(50.0±20.1)歲。左肘7例，右肘6例。創傷后肘關節僵硬9例，受傷至手術時間為1個月～3年，平均10.8個月。其中2例患者為恐怖三聯征術后，1例為肱骨遠端骨折術后，2例為兒童肱骨內外髁陳舊性骨折，2例為恐怖三聯征保守治療后，1例為尺骨近端骨折并發尺神經癥狀，1例為肘關節開放性脫位術后。無外傷史的關節炎患者4例，其中肘關節滑膜炎3例，退變性關節炎1例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，術中常規使用止血帶，患肘屈曲于胸前位。13例患者均采用肘后正中入路。首先常規探查尺神經并予膠片保護，其中有尺神經癥狀患者應徹底松解遠近端軟組織，游離尺神經，必要時清理松解后將尺神經前移固定。在遠端“V”型切斷肱三頭肌肌腱，保留肱三頭肌鷹嘴附驪點，從肘后側切開關節囊，完全顯露尺骨鷹嘴窩，松解鷹嘴尖及鷹嘴窩，切除關節后方黏連瘢痕和骨性阻擋，使用咬骨鉗咬除并加深尺骨鷹嘴窩成型。然后切除內側肌間隔，松解內側副韌帶，同時保留內側副韌帶前束，進一步切除內側部分前關節囊；外側從橈側腕長、短伸肌腱間進入，剝離部分肱橈肌和肱肌深面，注意保護橈神經，顯露前關節囊，切除前外側部分關節囊，清理橈骨頭、冠狀突窩，切除冠狀突骨贅。術中反復屈伸肘關節，找出限制活動的主要原因，忌暴力手法牽拉，松解完所有阻擋性結構后，再活動肘關節，評估松解效果及關節穩定程度。應使肘關節能輕松獲得0°～150°活動范圍(伸直位0°法)。最后找準肘關節旋轉中心同心圓，分別于肱骨中下段及尺骨中上段打入金屬骨針，避開重要血管神經，安裝并調試好鉸鏈式外固定支架，支架安裝完成后再次評估肘關節活動度。

1.3 康復鍛煉 術后外固定支架常規屈曲90°維持日常固定，術后24～48 h拔除引流管。從術后第2天開始功能活動，早期功能鍛煉堅持少量并充分的原則。每天2～3次最大范圍的活動，每次3～5 min，夜間睡眠時于最大伸直位固

熊云譜，劉凱，尚如國，等.開放肘關節松解術聯合鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬的臨床觀察[J].實用骨科雜志，2021，27(1)：75-78.

定。1周內爭取達到術中活動范圍的90%以上，防止3周內反彈。術后4周內盡量減少被動活動，同時增加主動活動。術后6～8周拆除外固定支架，然后開始無阻力狀態日常訓練或佩戴支具保護下的非對抗重力鍛煉。

1.4 隨訪指標 使用Mayo肘關節功能評定標準評價關節功能恢復情況，記錄并比較患者術前及末次隨訪時肘關節屈伸活動范圍[6]。

2 結 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(9.5±4.2)個月。術后均恢復良好，其中1例術后發生傷口慢性感染，1例出現短期橈神經癥狀。患者Mayo肘關節功能評分由術前(58.85±8.45)分提高至末次隨訪時(88.73±6.28)分，差異有統計學意義(P<0.001)。末次隨訪時肘關節屈伸活動度(101.26±7.38)°，較術前(43.46±13.60)°顯著改善，差異有統計學意義(P<0.001)。根據Mayo肘關節功能評分量表，優7例，良4例，可1例，差1例，優良率84.6%。

典型病例為一54歲男性患者，左肘退變性骨關節炎，因左肘疼痛伴活動受限5年余，加重1年入院。入院時左肘關節屈曲畸形，屈曲約90°、伸直約75°，Mayo評分56分。行開放肘關節松解支架固定術，術后予消炎、鎮痛、冷療等處理。術后3月左肘關節屈曲140°，伸直10°，Mayo評分85分。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

根據Morry分型，肘關節僵硬分為內源性攣縮、外源性攣縮和混合型攣縮[7]。內源性攣縮原因多為關節內黏連、關節解剖形態改變、關節軟骨丟失，需要恢復關節的解剖關系。外源性原因更多是由于關節囊、側副韌帶等軟組織的攣縮及異位骨化。而混合性攣縮常因關節內骨折后長期制動導致。通過術前X線片、三維CT或MRI等影像學檢查，綜合分析判斷屬于何種攣縮類型，有助于評估病情轉歸和預后。

所有肘關節僵硬病例若非僵硬是異位骨化或內在原因所致，首先應嘗試非手術治療。手術干預應在非手術治療失敗后考慮，并應在受傷后的12～19個月內進行[2]。一般公認的手術適應證是伸直受限大于60°，屈曲小于100°，同時要考慮到患者的職業習慣、肢體外觀等需求，必要時可適當擴大適應證[8-9]。對于肘關節周圍骨折內固定術后造成的僵硬，必須要有放射學依據證明骨折呈骨性愈合后方可行關節切開松解術。若決定行切開松解手術，有時可選擇性先行麻醉下手法松解術，這為特殊條件下的肘關節僵硬患者提供了另外一種介于保守治療與手術治療之間的可行性的治療方式。Rotman等[10]研究結果表明，肘關節僵硬的麻醉下手法松解術，對于幾乎任何年齡早期發生術后肘關節僵硬的患者，都是一種可行且安全的治療選擇，而且該方法對肘關節屈伸和前臂旋轉的活動度丟失均有一定的治療價值。無論是閉合的麻醉下手法松解術還是開放性松解術，都必須與患者充分溝通并被理解和信任，同時患者應該表現出極大的信心和能力來完成一個有挑戰且長期的康復計劃。

圖1 術前X線片示各關節間隙變窄，周圍增生明顯

圖2 術中照示麻醉下左肘關節屈曲90°，伸直75°

圖3 術中照示后正中入路顯露后側關節囊并清除周圍骨贅

圖4 術后X線片示關節間隙清晰，周圍骨贅明顯減少

圖5 術后3個月大體照示左肘關節屈曲140°，伸直10°

當保守治療無法達到預期效果時，手術治療上以松解手術為主。有學者指出手術治療的前提條件是局部瘢痕軟化，軟組織條件好，一般應在傷后12個月[11]。在切開松解手術過程中，應特別注意兩個關鍵點：(1)骨性結構的松解；(2)周圍軟組織的松解或軟組織平衡。對于骨性結構的松解，按照內側、外側、前方、后方順序逐一清理，應盡可能將骨贅及關節腔游離體徹底清除，顯露骨與關節結構。對于軟組織的松解，尤其要注意軟組織平衡，避免過多的剝離，盡管術后輔助鉸鏈式外固定支架，但更多的瘢痕黏連會進一步加重周圍組織攣縮，嚴重影響術后康復鍛煉的進程。術后科學的康復訓練同樣至關重要。早期炎癥期，主要以控制關節炎癥、減輕疼痛腫脹為主，此階段應嚴格控制訓練量，堅持少量且充分的原則，即每日3次(5 min/次)在放松支架狀態下行最大角度的屈伸活動；中期增殖期，以不反復出現關節熱痛為前提，適當增加低強度力量訓練，比如佩戴支架情況下的拉伸鍛煉，每次鍛煉結束后采用冷熱交替濕敷(10 min/次，連續3次)，以減輕炎癥刺激效應；后期重塑期，加強主動性的力量訓練或阻力對抗活動，重建神經肌肉功能控制。

隨著醫療技術不斷發展，關節鏡治療為肘關節僵硬患者提供更多的臨床選擇。關節鏡的優勢是切口小、減少失血、減輕術后疼痛，更利于術后康復；潛在的不利之處是增加了周圍神經血管損傷的風險和較高的關節鏡技術操作要求。然而，關節鏡下松解術通常僅考慮適用于簡單的肘關節僵硬攣縮：肘關節活動受限(運動弧度≥80°)、無手術史或前次手術損傷小、無尺神經前置、無內固定或內固定穩定且對關節活動影響較小、無或僅有少量異位骨化且關節結構基本正常[12-14]。因關節鏡操作空間可視化有限，適應證相比開放松解手術仍然是有限的，特別是對于關節囊外攣縮的處理。同時，關節鏡手術基本上是在關節間隙進行的，而無法準確切除關節外的局部異位骨化病灶[5]。因此，在某些情況下關節鏡微創手術并不是一個合適的治療選擇。

越來越多的學者傾向于將開放松解術作為治療肘關節僵硬的首選方案，同時手術并發癥應值得關注。據報道，開放性關節松解術的并發癥發生率約為10%[15]。臨床常見術后并發癥，諸如關節活動度的增加致皮膚張力增加而導致的傷口皮膚壞死、軟組織松解過程中繼發的后期神經損傷以及肱二頭肌肌腱斷裂、手術松解范圍過大可能導致局部神經營養改變而出現的骨質吸收現象。同時在使用外固定支架過程中，應該加強針道護理避免針道感染的風險。肘關節不穩定是一種少見且具有挑戰性的攣縮松解并發癥。鉸鏈式外固定支架最大的優勢在于維持肘關節穩定[16-17]，同時具有牽開關節間隙并保護軟骨的作用，減少二次黏連的可能，減少骨贅及異位骨化撞擊所致關節活動受限，減輕疼痛并輔助活動。

一般而言，肘關節受傷后其運動范圍在12個月內將持續改善，若受傷3個月后仍無進展提示肘關節即將發生攣縮[18]。目前對肘關節僵硬的治療主要集中在肘關節周圍的增生性瘢痕組織和黏連組織的松解或切除。對于創傷后肘關節僵硬患者目前的非手術和手術治療方案均被認為是安全且有效的，但該治療和康復方案的證據水平仍然偏低，未來的研究方向將需要前瞻性地比較相應的治療方案，譬如傳統開放手術與關節鏡微創手術或手法松解術。大規模的研究也可以評估生物標記作為預測關節攣縮的發展趨勢，同時需要繼續進行基礎科學研究，以幫助識別關節攣縮的潛在生物標志物，并尋找預防關節攣縮的新治療方法。由于本研究選取病例數較少，隨訪時間相對較短，屬于回顧性病例匯報，同時術后評估存在主觀性偏倚等缺陷，后期將進一步開展前瞻性隨機對照研究，以便更好地進行應用總結和臨床推廣。