基于皮瓣移植理念的換藥方式治療絞傷后傷口1例報告

張維林，曾敬茹，葉致宇，劉祚燕

(1.四川大學華西醫院康復醫學中心，四川 成都 610041；2.康復醫學四川省重點實驗室，四川 成都 610041；3.四川大學華西醫院華西護理學院，四川 成都 610041)

機械傷害是指人在工作或者生活中直接與機械的部件、工具等接觸而引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、割、刺等形式的傷害，機械絞傷是機械傷害中常見的一種類型，往往伴隨骨骼、神經、肌肉的損傷。本例為機器絞傷患者，左上肢除肱骨骨折以外還伴隨肌肉損傷，骨折在手術以后愈合良好，但由于肌肉的損傷壞死液化，使得手術后傷口長期不能愈合，筆者查閱文獻未見關于絞傷后傷口治療的相關報道。傷口愈合過程復雜，在以濕性愈合為理論基礎的實踐中[1]，不同類型傷口的愈合均以肉芽組織生長、上皮爬行覆蓋而結束。對本例患者采用濕性愈合理論為基礎的傳統換藥方法進行換藥1個月傷口未見明顯好轉，改用基于皮瓣移植理念的新型換藥方法進行傷口換藥，在第4次換藥后傷口完全愈合。現報道如下。

1 病例資料

33歲男性患者，因“機器絞傷1個多小時”入院，先后于四川大學華西醫院普外科、骨科行“剖腹探查+脾切除+膈肌修補術”及“左肱骨上段骨折切開復位鋼板螺釘內固定術”，術后14 d轉入康復醫學中心。病員來時查體見：腹部有3條術后瘢痕，長度分別為14 cm、15 cm、15 cm，均已愈合；左上肢上臂可見一長約15 cm的手術傷口，手術縫線已拆除，可見2個竇道形成，上方竇道深約0.5 cm，下方竇道深約1.7 cm，竇道口見大量暗黃色分泌物流出，傷口周圍肢體畸形且腫脹明顯。觸之腫脹部位可捫及一10 cm×15 cm硬塊，擠壓硬塊兩個竇道口均有大量暗黃色分泌物流出(見圖1)。傷口疼痛評分為2分，患者轉入后體溫正常、查體見患肢肢端溫暖，橈動脈搏動，患側上肢掌指關節、腕關節、肘關節及肩關節活動均正常。血常規檢查示紅細胞、白細胞、中心粒細胞均正常。行華西心晴指數評定患者心理狀況為輕度焦慮抑郁[2]。上肢軟組織彩超示左上臂肱二頭肌增厚回聲及血流改變，疑似肌溶解伴炎性改變。連續3次行傷口分泌物培養結果顯示無細菌生長。結合患者癥狀及實驗室檢查結果未給予藥物治療，康復治療給予運動療法，即患者在治療師的指導下進行上肢各關節的主被動活動，以增強上肢肌力，維持上肢各關節活動度。

本傷口案例換藥共分為三個階段，第一階段清創，第二階段利用新型敷料進行傳統換藥，第三階段采用新型換藥方式進行換藥。(1)清除壞死組織，根據彩超結果及分泌物培養結果確定換藥方法。拆開紗布取出引流條，沿竇道口方向擠盡傷口內分泌物；用0.5%聚維酮碘溶液沖洗竇道，沖洗完畢后用0.9%生理鹽水反復沖洗直到沖洗液體變為清亮[3-4]，將竇道內的沖洗液通過引流及擠壓的方式清理干凈；最后將引流紗條放置到竇道的最底部，指導患者進行體位引流，每日更換傷口敷料。在連續換藥6次后，上下方竇道相通，上方竇道口逐漸愈合，下方竇道進行性變大，由深度為1.7 cm的竇道變為大小為3 cm×4 cm×7.3 cm的“口袋樣”腔隙，分泌物顏色由暗黃色變為褐色，再由褐色變為淡黃色，最后變為紅色(見圖2)。分泌物顏色改變時留取培養，結果均顯示無細菌生長。(2)采用傳統換藥方法促進肉芽生長。經過第一階段清創后竇道內創面肉芽新鮮，結合傷口現階段情況采取的換藥方式為每次換藥前先探查測量傷口大小，然后用0.9%生理鹽水沖洗竇道，用紗條吸干竇道內多余水分，向竇道內注射傷口敷料幫助肉芽組織生長[5-6]，濕紗條放于竇道口避免竇道口封閉，隔2天更換，采取此種方法換藥1個月，傷口內腔隙面積無明顯改變。(3)改用新型換藥方式。經傳統換藥方法換藥1個月后傷口無進展，遂改用新型換藥方法。換藥時只消毒竇道口及周圍皮膚，竇道內不沖洗不擠壓不探測；用紗條填塞竇道口，防止竇道口封閉；彈力繃帶加壓包扎傷口，讓上層皮膚與皮下組織盡量貼合；每間隔4～5天更換1次，按此種方式換藥3次后，竇道內腔隙明顯變小，第4次換藥后傷口愈合(見圖3～4)。

患者入我科時為其進行華西心晴指數評定，評估患者的心理狀況，得出結果為輕度焦慮抑郁，主要與病情相關。針對患者的心理狀況，護士耐心地為患者講述傷口發生發展的原因，讓患者及家屬清楚地了解自己傷口所處的每一個階段，減輕患者因不了解情況而出現的焦慮。同時向患者講述以前傷口換藥的成功案例，增強患者痊愈的信心。隨著傷口的不斷好轉，患者的心理狀況也逐漸改善。

圖1 轉入康復醫學中心時傷口情況 圖2 連續換藥6次后大體照 圖3 采用新型換藥方式3次后大體照 圖4 采用新型換藥方式4次后大體照

2 討 論

近年來濕性愈合理念在傷口換藥中占據主導地位[1]，與干性愈合相比較，不僅可以加速傷口愈合，減輕患者痛苦，同時還能減少患者經濟負擔。在濕性愈合理念下，傷口愈合往往通過肉芽組織不斷生長至完全填充空腔，皮膚爬行至完全覆蓋肉芽來實現。此病例由于絞傷后壞死組織面積大，清除完壞死組織后皮膚與健康組織之間空腔大，按傳統傷口愈合理念，肉芽生長至填滿整個空腔需長時間換藥，給患者帶來沉重的經濟負擔。

加壓包扎法一般使用于急性創傷后患者或術后出血的患者，在傷口護理中應用少。據文獻報道加壓包扎法在深部組織愈合和特殊部位組織愈合中有很強的實用性[7]。此例傷口為絞傷所致，清創后傷口小空腔大，其上面有完整健康的皮瓣覆蓋，皮瓣下為健康肉芽組織，局部血液循環好。借用皮瓣移植原理，使用自粘性彈力繃帶加壓包扎，讓皮瓣與新鮮肉芽組織貼合，使肉芽組織與皮瓣重新建立血管網[8]，從而達到傷口愈合的目的。

護理人員在行傷口換藥時可供選擇的新型敷料種類繁多，但我們不能過分依賴新型敷料，局限換藥方式，而應該拓寬換藥思路，根據傷口部位、局部情況采用適宜的換藥方式，體現以患者為中心的理念。