椎動脈V1段解剖分型對椎動脈狹窄支架成形術技術指標的影響

丁慧 曹玉紅 康周城 張光運,

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院神經內科，陜西 西安 710032；2.空軍特色醫學中心，北京 100142)

椎動脈狹窄是引起后循環缺血的重要原因，有較高的卒中復發率[1-2]。經皮腔內血管成形術和支架成形術(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting，PTAS)被認為是治療癥狀性椎動脈狹窄的有效方法[3-8]。顱內狹窄動脈走行角度、病變長度等結構特征影響顱內動脈狹窄介入治療方式選擇、操作成功率、手術并發癥的發生率等[9-10]。有個案報道右椎動脈開口與右鎖骨下動脈夾角大，引起經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗[11-12]。因此，研究鎖骨下動脈起源椎動脈V1段角度的解剖特征具有重要臨床價值。本研究通過對256例椎動脈狹窄支架成形術患者的臨床資料進行分析，探討椎動脈V1段解剖分型對椎動脈支架成形術技術指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 256 例椎動脈支架成形術資料，左側椎動脈狹窄 146 例，右側椎動脈狹窄 110 例。根據椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角將椎動脈開口解剖路徑分為Ⅰ、Ⅱ型(椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角 <90°者為Ⅰ型，椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角 >90° 者為Ⅱ型)。253 例椎動脈狹窄患者完成支架成形術，其中股動脈路徑223例(8例患者經橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經股動脈路徑后手術成功)，橈動脈路徑 30 例(5例患者經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經橈動脈路徑后手術成功)，3例患者未完成支架成形術(2例椎動脈 V1 段路徑迂曲、1 例Ⅲ型主動脈弓)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 經橈動脈路徑椎動脈支架成形術選擇腕關節橈動脈搏動最強處為穿刺點，1% 利多卡因注射液對患者實施局部麻醉，置入 6F 動脈鞘管橈動脈。經股動脈路徑椎動脈支架置入術選擇距腹股溝韌帶下0.5～1.0 cm 部位股動脈搏動最強處穿刺，置入 6F 動脈鞘股動脈。

1.2.2 椎動脈支架成形術的藥物治療 術前常規應用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)5 d，急診手術則給予負荷劑量氯吡格雷(300 mg)。術后阿司匹林100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d，至少 3 個月。術后收縮壓維持在術前2/3水平，避免高灌注與低灌注。

1.3 比較兩型患者曝光時間、對比劑用量、操作技術使用情況及并發癥 曝光時間為操作屏上所顯示的椎動脈成形術產生的 X 線曝光時間(以min為單位)；對比劑用量計算方法為椎動脈成形術中使用的量(以mL為單位)。記錄操作相關并發癥(腦卒中、心肌梗死、死亡和對比劑腎病)情況。腦卒中按改良 Rankin 評分系統分為小卒中(≤ 3分)和大卒中(>3分)。對比劑腎病定義為：對比劑使用后72 h內血肌酐較基線值上升25%或達44.2 μmol/L。

2 結果

2.1 兩型患者一般資料比較 兩型患者年齡、性別、冠心病史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 經股動脈路徑組兩型椎動脈患者手術成功率、曝光時間、對比劑用量比較 選擇股動脈路徑進行椎動脈狹窄支架成形術 223 例(Ⅰ型 210 例，Ⅱ型 13例),其中8 例患者經橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經股動脈路徑后手術成功。Ⅰ型患者手術成功率高于Ⅱ型患者(P<0.01)；Ⅰ型患者較Ⅱ型患者在曝光時間、使用對比劑量方面均明顯減少(P<0.01)，見表1。

表1 經股動脈路徑組兩型椎動脈患者手術成功率、曝光時間、對比劑用量比較Table 1 Comparison of the success rate,exposure time and contrast medium dosage of two types of vertebral artery patients in the femoral artery pathway group

2.3 經橈動脈路徑組兩型椎動脈患者手術成功率、曝光時間、對比劑用量比較 選擇橈動脈路徑進行椎動脈狹窄支架成形術 30 例(Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 10 例)，其中 5 例患者經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經橈動脈路徑后手術成功(圖1)。Ⅰ型患者手術成功率低于Ⅱ型患者(P<0.05)，Ⅰ型椎動脈患者較Ⅱ型患者在曝光時間、使用對比劑量方面均明顯增多(P<0.01)，見表2。

圖1 椎動脈狹窄支架成形術Figure 1 Stenting of vertebral artery stenosis注：A.經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術，右側椎動脈開口狹窄，椎動脈V1段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角>90°，為Ⅱ型；B.經橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術

表2 經橈動脈路徑組兩型椎動脈患者間手術成功率、曝光時間、對比劑用量比較Table 2 Comparison of success rate,exposure time and contrast medium dosage between two types of vertebral artery patients in transradial approach group

2.4 不同路徑兩型椎動脈患者的圍手術期并發癥發生率比較 3例患者發生小卒中，其中1例為小腦梗死，1例為右側枕葉腦梗塞，1例為左側枕葉腦梗塞，經積極的對癥處理后功能基本恢復。12例患者術后 72 h內出現對比劑腎病，但在術后1個月隨訪時所有這些患者血清肌酐水平基本恢復至術前基線水平，沒有遺留對比劑腎病。無死亡病例發生。經股動脈路徑組，Ⅱ型對比劑腎病發生率較Ⅰ型顯著增加(P<0.05)；經橈動脈路徑組，兩型并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同路徑兩型椎動脈患者的圍手術期并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of perioperative complications in patients with two types of vertebral artery in different pathways

3 討論

解剖路徑影響顱內外動脈狹窄支架成形術的成功率及相關技術指標。Ⅲ型主動脈弓較其他型弓使頸動脈狹窄支架成形術中所用手術時間延長、使用對比劑量多、手術并發癥增高，并且是造成手術失敗的重要原因[13]。Mori 分型的 A 型狹窄動脈成角小，球囊擴張術的成功率為 92%；C 型成角大于 90°，球囊擴張術的成功率為 33%[9]。Jiang等[10]提出的LAM分型的Ⅰ型路徑適度迂曲，支架成形術的成功率為 100%；Ⅱ型較嚴重的迂曲，路徑血管不光滑，支架成形術的成功率為 94.7%；Ⅲ型嚴重迂曲，路徑血管明顯不光滑，支架成形術的成功率為 75%。有個案報道椎動脈開口與鎖骨下動脈夾角過大，引起經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗[12]。

研究發現主動脈弓的分支動脈及椎動脈 V1 段的解剖形態學特點變異較大，給椎動脈及其他腦血管介入手術帶來挑戰[14-15]。2.4% 左椎動脈起源于主動脈弓，20.7% 起源于前上象限、79.3% 起源于后上象限[16]。尸體解剖數據顯示左側椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段夾角是(91.70°±0.90°)，右側椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段夾角是(115.80°±1.60°)[17]。有研究推薦椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈水平段成角大于 90°適合橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術[11]。因此，本研究提出根據椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角將椎動脈路徑分為Ⅰ、Ⅱ型：椎動脈V1段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角<90°者為Ⅰ型，椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角>90°者為Ⅱ型。研究顯示椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角的不同對不同路徑椎動脈支架成形術難易程度不同，表現在曝光時間、對比劑用量、手術失敗率、并發癥發生率方面。Ⅱ型者選擇經股動脈入路椎動脈狹窄支架成形術手術失敗率較高、手術的曝光時間更長、對比劑用量更大、更易并發癥，而選擇經橈動脈入路椎動脈狹窄支架成形術手術成功率較高、曝光時間和對比劑量等技術指標更優化；兩型患者在選擇橈動脈路徑進行椎動脈狹窄支架成形術時，相關技術指標與選擇股動脈路徑截然相反。

經橈動脈路徑進行腦血管介入診治近年逐漸被重視。Matsumoto 等[18]最早提出經橈動脈行全腦血管造影的理念。Snelling 等[19]研究認為經橈動脈行全腦血管造影術具有一定的安全性及有效性。另外，有研究表明經橈動脈路徑可成為進行急性基底動脈血栓形成血管內治療的第一線方法[20]。Chen 等[21]研究比較了經橈動脈入路行機械取栓與傳統股動脈入路行機械取栓，兩者在手術時間、圍手術期并發癥及臨床結局方面無明顯差異。Maciejewski 等[22]分析了15 例經橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術的患者手術及 2 年的隨訪資料，該研究認為經橈動脈路徑癥狀性椎動脈狹窄支架成形術可能是一種非常有效和安全的方法。Joshi 等[23]的一項系統性綜述結果表明經橈動脈路徑的穿刺部位并發癥發生率相對降低，有望被神經介入專家廣泛使用。本報道5例患者經股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經橈動脈路徑后手術成功；8 例患者經橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術失敗，改經股動脈路徑后手術成功。提示選擇股動脈和橈動脈兩種路徑進行兩型患者椎動脈狹窄支架成形術具有技術成功的選擇性和互補性。

4 結論

椎動脈 V1 段解剖形態是影響椎動脈狹窄支架成形術成功率、手術難度的重要因素，評估椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠心段長軸夾角進行分型是椎動脈狹窄支架成形術的重要技術環節。充分了解椎動脈 V1 段解剖形態，選擇合適的手術路徑，是增加椎動脈成形術技術成功率和降低手術并發癥的關鍵。