椎動脈V1段解剖分型對椎動脈狹窄支架成形術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響

丁慧 曹玉紅 康周城 張光運(yùn),

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142)

椎動脈狹窄是引起后循環(huán)缺血的重要原因，有較高的卒中復(fù)發(fā)率[1-2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting，PTAS)被認(rèn)為是治療癥狀性椎動脈狹窄的有效方法[3-8]。顱內(nèi)狹窄動脈走行角度、病變長度等結(jié)構(gòu)特征影響顱內(nèi)動脈狹窄介入治療方式選擇、操作成功率、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率等[9-10]。有個(gè)案報(bào)道右椎動脈開口與右鎖骨下動脈夾角大，引起經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗[11-12]。因此，研究鎖骨下動脈起源椎動脈V1段角度的解剖特征具有重要臨床價(jià)值。本研究通過對256例椎動脈狹窄支架成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討椎動脈V1段解剖分型對椎動脈支架成形術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 256 例椎動脈支架成形術(shù)資料，左側(cè)椎動脈狹窄 146 例，右側(cè)椎動脈狹窄 110 例。根據(jù)椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角將椎動脈開口解剖路徑分為Ⅰ、Ⅱ型(椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角 <90°者為Ⅰ型，椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角 >90° 者為Ⅱ型)。253 例椎動脈狹窄患者完成支架成形術(shù)，其中股動脈路徑223例(8例患者經(jīng)橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動脈路徑后手術(shù)成功)，橈動脈路徑 30 例(5例患者經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動脈路徑后手術(shù)成功)，3例患者未完成支架成形術(shù)(2例椎動脈 V1 段路徑迂曲、1 例Ⅲ型主動脈弓)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 經(jīng)橈動脈路徑椎動脈支架成形術(shù)選擇腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1% 利多卡因注射液對患者實(shí)施局部麻醉，置入 6F 動脈鞘管橈動脈。經(jīng)股動脈路徑椎動脈支架置入術(shù)選擇距腹股溝韌帶下0.5～1.0 cm 部位股動脈搏動最強(qiáng)處穿刺，置入 6F 動脈鞘股動脈。

1.2.2 椎動脈支架成形術(shù)的藥物治療 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)5 d，急診手術(shù)則給予負(fù)荷劑量氯吡格雷(300 mg)。術(shù)后阿司匹林100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d，至少 3 個(gè)月。術(shù)后收縮壓維持在術(shù)前2/3水平，避免高灌注與低灌注。

1.3 比較兩型患者曝光時(shí)間、對比劑用量、操作技術(shù)使用情況及并發(fā)癥 曝光時(shí)間為操作屏上所顯示的椎動脈成形術(shù)產(chǎn)生的 X 線曝光時(shí)間(以min為單位)；對比劑用量計(jì)算方法為椎動脈成形術(shù)中使用的量(以mL為單位)。記錄操作相關(guān)并發(fā)癥(腦卒中、心肌梗死、死亡和對比劑腎病)情況。腦卒中按改良 Rankin 評分系統(tǒng)分為小卒中(≤ 3分)和大卒中(>3分)。對比劑腎病定義為：對比劑使用后72 h內(nèi)血肌酐較基線值上升25%或達(dá)44.2 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩型患者一般資料比較 兩型患者年齡、性別、冠心病史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 經(jīng)股動脈路徑組兩型椎動脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對比劑用量比較 選擇股動脈路徑進(jìn)行椎動脈狹窄支架成形術(shù) 223 例(Ⅰ型 210 例，Ⅱ型 13例),其中8 例患者經(jīng)橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動脈路徑后手術(shù)成功。Ⅰ型患者手術(shù)成功率高于Ⅱ型患者(P<0.01)；Ⅰ型患者較Ⅱ型患者在曝光時(shí)間、使用對比劑量方面均明顯減少(P<0.01)，見表1。

表1 經(jīng)股動脈路徑組兩型椎動脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對比劑用量比較Table 1 Comparison of the success rate,exposure time and contrast medium dosage of two types of vertebral artery patients in the femoral artery pathway group

2.3 經(jīng)橈動脈路徑組兩型椎動脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對比劑用量比較 選擇橈動脈路徑進(jìn)行椎動脈狹窄支架成形術(shù) 30 例(Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 10 例)，其中 5 例患者經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動脈路徑后手術(shù)成功(圖1)。Ⅰ型患者手術(shù)成功率低于Ⅱ型患者(P<0.05)，Ⅰ型椎動脈患者較Ⅱ型患者在曝光時(shí)間、使用對比劑量方面均明顯增多(P<0.01)，見表2。

圖1 椎動脈狹窄支架成形術(shù)Figure 1 Stenting of vertebral artery stenosis注：A.經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)，右側(cè)椎動脈開口狹窄，椎動脈V1段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角>90°，為Ⅱ型；B.經(jīng)橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)

表2 經(jīng)橈動脈路徑組兩型椎動脈患者間手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對比劑用量比較Table 2 Comparison of success rate,exposure time and contrast medium dosage between two types of vertebral artery patients in transradial approach group

2.4 不同路徑兩型椎動脈患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 3例患者發(fā)生小卒中，其中1例為小腦梗死，1例為右側(cè)枕葉腦梗塞，1例為左側(cè)枕葉腦梗塞，經(jīng)積極的對癥處理后功能基本恢復(fù)。12例患者術(shù)后 72 h內(nèi)出現(xiàn)對比劑腎病，但在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)所有這些患者血清肌酐水平基本恢復(fù)至術(shù)前基線水平，沒有遺留對比劑腎病。無死亡病例發(fā)生。經(jīng)股動脈路徑組，Ⅱ型對比劑腎病發(fā)生率較Ⅰ型顯著增加(P<0.05)；經(jīng)橈動脈路徑組，兩型并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同路徑兩型椎動脈患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of perioperative complications in patients with two types of vertebral artery in different pathways

3 討論

解剖路徑影響顱內(nèi)外動脈狹窄支架成形術(shù)的成功率及相關(guān)技術(shù)指標(biāo)。Ⅲ型主動脈弓較其他型弓使頸動脈狹窄支架成形術(shù)中所用手術(shù)時(shí)間延長、使用對比劑量多、手術(shù)并發(fā)癥增高，并且是造成手術(shù)失敗的重要原因[13]。Mori 分型的 A 型狹窄動脈成角小，球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率為 92%；C 型成角大于 90°，球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率為 33%[9]。Jiang等[10]提出的LAM分型的Ⅰ型路徑適度迂曲，支架成形術(shù)的成功率為 100%；Ⅱ型較嚴(yán)重的迂曲，路徑血管不光滑，支架成形術(shù)的成功率為 94.7%；Ⅲ型嚴(yán)重迂曲，路徑血管明顯不光滑，支架成形術(shù)的成功率為 75%。有個(gè)案報(bào)道椎動脈開口與鎖骨下動脈夾角過大，引起經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗[12]。

研究發(fā)現(xiàn)主動脈弓的分支動脈及椎動脈 V1 段的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)變異較大，給椎動脈及其他腦血管介入手術(shù)帶來挑戰(zhàn)[14-15]。2.4% 左椎動脈起源于主動脈弓，20.7% 起源于前上象限、79.3% 起源于后上象限[16]。尸體解剖數(shù)據(jù)顯示左側(cè)椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段夾角是(91.70°±0.90°)，右側(cè)椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段夾角是(115.80°±1.60°)[17]。有研究推薦椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈水平段成角大于 90°適合橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)[11]。因此，本研究提出根據(jù)椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角將椎動脈路徑分為Ⅰ、Ⅱ型：椎動脈V1段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角<90°者為Ⅰ型，椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角>90°者為Ⅱ型。研究顯示椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角的不同對不同路徑椎動脈支架成形術(shù)難易程度不同，表現(xiàn)在曝光時(shí)間、對比劑用量、手術(shù)失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率方面。Ⅱ型者選擇經(jīng)股動脈入路椎動脈狹窄支架成形術(shù)手術(shù)失敗率較高、手術(shù)的曝光時(shí)間更長、對比劑用量更大、更易并發(fā)癥，而選擇經(jīng)橈動脈入路椎動脈狹窄支架成形術(shù)手術(shù)成功率較高、曝光時(shí)間和對比劑量等技術(shù)指標(biāo)更優(yōu)化；兩型患者在選擇橈動脈路徑進(jìn)行椎動脈狹窄支架成形術(shù)時(shí)，相關(guān)技術(shù)指標(biāo)與選擇股動脈路徑截然相反。

經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行腦血管介入診治近年逐漸被重視。Matsumoto 等[18]最早提出經(jīng)橈動脈行全腦血管造影的理念。Snelling 等[19]研究認(rèn)為經(jīng)橈動脈行全腦血管造影術(shù)具有一定的安全性及有效性。另外，有研究表明經(jīng)橈動脈路徑可成為進(jìn)行急性基底動脈血栓形成血管內(nèi)治療的第一線方法[20]。Chen 等[21]研究比較了經(jīng)橈動脈入路行機(jī)械取栓與傳統(tǒng)股動脈入路行機(jī)械取栓，兩者在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及臨床結(jié)局方面無明顯差異。Maciejewski 等[22]分析了15 例經(jīng)橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)的患者手術(shù)及 2 年的隨訪資料，該研究認(rèn)為經(jīng)橈動脈路徑癥狀性椎動脈狹窄支架成形術(shù)可能是一種非常有效和安全的方法。Joshi 等[23]的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述結(jié)果表明經(jīng)橈動脈路徑的穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，有望被神經(jīng)介入專家廣泛使用。本報(bào)道5例患者經(jīng)股動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動脈路徑后手術(shù)成功；8 例患者經(jīng)橈動脈路徑椎動脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動脈路徑后手術(shù)成功。提示選擇股動脈和橈動脈兩種路徑進(jìn)行兩型患者椎動脈狹窄支架成形術(shù)具有技術(shù)成功的選擇性和互補(bǔ)性。

4 結(jié)論

椎動脈 V1 段解剖形態(tài)是影響椎動脈狹窄支架成形術(shù)成功率、手術(shù)難度的重要因素，評估椎動脈 V1 段與鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段長軸夾角進(jìn)行分型是椎動脈狹窄支架成形術(shù)的重要技術(shù)環(huán)節(jié)。充分了解椎動脈 V1 段解剖形態(tài)，選擇合適的手術(shù)路徑，是增加椎動脈成形術(shù)技術(shù)成功率和降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。