B7-H3、LIP及MHC-Ⅱ表達情況與SAP患者并發感染的相關性*

黃文煉 劉鴻雁 夏騰飛 任麗蓉 胡春麗 周游

(南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院重癥醫學科,四川 南充 637000)

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)是臨床常見的消化系統急腹癥，患者發病時呈高分解、高代謝的營養狀態，其發病機制與腸道疾病、高三酰甘油血癥、不規范飲食等因素引起的胰腺內胰酶被激活有關，進而導致胰腺組織水腫、出血、壞死等炎性反應[1-2]。異常炎性反應的級聯放大反應可嚴重損傷腸道屏障功能，從而增加SAP合并感染風險，進而引發系統性炎癥反應綜合征，甚至死亡，因此及早診斷、治療至關重要。血清指標檢測快速、方便、經濟等優點，已成為SAP患者的常規檢查項目，其中炎性相關蛋白(降鈣素原、C-反應蛋白) 以及血細胞等是診斷感染的重要指標。但對于SAP患者而言，早期應激反應、異常炎性反應也可導致以上指標的異常[3]，從而降低診斷SAP患者合并感染的特異度，故而尋找高診斷效能的指標仍是臨床研究的重點方向。協同刺激分子B7家族3(B7-H3)、血清脂肪酶(lipase,LIP)、主要組織相容性復合體Ⅱ類分子( major histocompatibility complex class Ⅱ，MHC-Ⅱ) 在SAP合并感染患者體內高表達，其水平與患者嚴重程度具有正相關性，如B7-H3可誘導機體表達炎性因子，加重炎性反應，SAP患者胰腺組織受損，使得LIP大量合成、分泌，導致血清水平顯著增加，而MHC-Ⅱ則可參與機體的免疫調節和應答過程，使得巨噬細胞向胰腺組織浸潤，進而加重炎性損傷[4-6]。盡管B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達情況可一定程度反映SAP患者的疾病進展，但對于合并感染的診斷效能并未見相關論證，本文探討B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ 表達情況與 SAP患者并發感染的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫學科于2016年6月～2019年6月收治的80例SAP患者作為研究組，研究組又分為感染組(32例)和非感染組(48例)。選取同期我院體檢中心健康者100例為對照組。本研究經我院倫理委員會批準。SAP患者納入標準：①臨床體征、影像學檢查與生化檢測結果均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷的標準[7]。②均初次確診的SAP，并在發病24 h內入院。③所有患者神志清晰，經家屬、患者同意并簽訂知情同意書。排除標準：①內窺鏡逆行性膽胰管造影術后發生胰腺炎者、有急慢性胰腺炎病史者。②合并惡性腫瘤、糖尿病、消化系統疾病、慢性炎癥疾病患者。③合并肝、腎功能障礙及心、肺功能不全者。④近期手術者。⑤妊娠婦女(指標可能有異常)。感染組滿足以下條件[8]：①排除其他部位感染并出現心率增快、持續或反復發熱、畏寒、血壓下降等膿毒血癥。②白細胞計數超過12×109個/L或者低于4×109個/L，C-反應蛋白進行性上升，血小板進行性下降。③CT掃描顯示胰腺內或病灶區氣泡，胰周壞死范圍擴大。④胰腺壞死組織和/或腹水等處病原菌培養結果呈陽性。⑤腰腹脹痛或按壓有痛感、反跳痛，肌緊張或腸鳴音消失。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以問卷調查的形式收集患者基本資料，如年齡、性別、病因等，儀器檢測或者實驗室檢查時患者應空腹。由1名工作人員分發、收集問卷調查表，1名工作人員負責錄入信息，1名工作人員負責核對信息，所有工作人員對資料的保密性負責。

1.2.2 B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平檢測 受試者于清晨空腹抽取外周靜脈血約3 mL，2份，1份靜置1 h后離心(轉速 1 000 r /min，半徑13.5 cm)取上清液，于-80℃冰箱保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清B7-H3、LIP水平。另1份以EDTA作為抗凝劑處理得抗凝全血，以淋巴細胞分離液處理，獲取外周血單核細胞(PBMC)，通過MHC-Ⅱ抗體處理輕輕振蕩混勻后4 ℃避光孵育1 h，應用流式細胞儀(美國Becton-Dickinson公司)計數MHC-Ⅱ巨噬細胞其占巨噬細胞的百分數。以患者中位值為臨界值，高于該值則判為陽性，否則為陰性。

1.2.3 APACHE Ⅱ評分 對患者進行APACHE Ⅱ評分[9]，主要包括三部分，即年齡評分、急性生理評分、慢性健康評分。急性生理評分包含體溫、呼吸、心率、血壓、氧合指數等12項參數，總分值 0～60分；年齡分值0～6分，慢性健康評分2～5分，APACHE Ⅱ評分總分值為71分，分數越高表明病情越嚴重。

1.2.4 回歸分析方法 以感染為因變量(1=是，0=否)，以B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ、白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C-反應蛋白、APACHE Ⅱ評分為自變量，自變量均以實際值進行賦值，進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 研究組中男49例，女31例，年齡(40.12±5.03)歲，體重(66.52±7.58)kg。對照組中男61例，女39例，年齡(40.62±6.15)歲，體重(67.71±7.74)kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。感染組血清中B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ陽性表達率以及APACHE II評分顯著高于非感染組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 感染組與非感染組一般資料分析比較Table 1 Comparison of general information between the infected group and the non-infected group

2.2 血清中B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平 32例感染者共檢測出49株病原菌，感染病原菌分別為銅綠假單胞菌(11株)、金黃色葡萄球菌(9株)、陰溝腸桿菌(9株)、產氣桿菌(6株)、糞腸球菌(5株)、大腸埃希菌(4株)、肺炎克雷伯氏菌(3株)、表皮葡萄球菌(2株)。三組受試者血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平差異顯著，感染組患者血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平明顯高于非感染組、對照組，非感染組各指標水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 血清中B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平Table 2 The expression levels of B7-H3,LIP and MHCII in serum

2.3 影響感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析表明B7-H3(OR=1.887;95%CI1.088～3.273)、LIP(OR=2.776;95%CI1.030～7.484)、MHC-Ⅱ(OR=2.173;95%CI1.238～3.813)、APACHE Ⅱ評分(OR=2.524;95%CI1.093～5.829)均是SAP患者合并感染的獨立危險因素，見表3。

表3 影響感染的多因素Logistic回歸分析Table 3 The multiple-factor Logistic regression analysis of the infection

2.4 血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平診斷SAP患者并發感染的臨床價值 采用ROC曲線評估血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平診斷感染的臨床價值。結果顯示，B7-H3診斷SAP患者并發感染的最佳截斷值為136.46 pg/mL，ROC曲線下面積(AUC)為0.825(95%CI：0.766～0.873)，敏感度和特異度分別為84.38%(27/32)和83.33%(40/48)。LIP診斷SAP患者并發感染的最佳截斷值為254.34 U/L，ROC曲線下面積(AUC)為0.786(95%CI：0.719～0.823)，敏感度和特異度分別為90.63%(29/32)和70.83%(34/48)。MHC-Ⅱ診斷SAP患者并發感染的ROC曲線下面積(AUC)為0.865(95%CI：0.815～0.903)，最佳截斷值為74.23%，敏感度和特異度分別為78.13%(25/32)和90.48%(43/48)，見表4、圖1。

表4 血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平診斷SAP患者并發感染的臨床價值[n(×10-2)]Table 4 Clinical value of serum B7-H3,LIP and MHC-Ⅱ expression in diagnosis SAP complicated infection

圖1 ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis

3 討論

SAP具有發病急、進展快、并發癥多等特點，高感染風險可加重疾病進展，增加死亡風險，臨床需盡早診斷、評估感染情況，進而指導預防、治療以改善預后和降低死亡風險[10]。臨床上關于SAP合并感染的診斷，通常通過腹腔穿刺獲取胰腺病灶組織并進行細菌培養、實驗室檢查，結合臨床癥狀進行診斷。當機體受到病原菌感染時，釋放的內毒素刺激機體產生炎癥反應，導致降鈣素原、C-反應蛋白等會大幅升高，故而本次研究發現感染組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C-反應蛋白等指標水平明顯高于非感染組。盡管C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數、中性粒細胞百分比等指標均是診斷感染的重要指標，但血清指標檢測容易受到患者生理狀態以及檢測方法、儀器的影響，數據波動較大，且SAP患者往往伴隨異常應激反應、炎性反應等，可導致以上指標血清水平明顯升高，從而降低診斷感染的特異性[3,11]，因此仍需尋找新的診斷指標，用于輔助臨床診斷。

B7-H3作為Ⅰ型跨膜蛋白，可刺激T細胞(CD4+、CD8+)增殖，進而導致干擾素-γ、白細胞介素-4、腫瘤壞死因子-α等炎性因子表達量顯著增加，從而加重炎性反應[12]。LPS可水解長鏈脂肪酸的甘油酯，研究發現其在急性、慢性胰腺炎患者體內水平明顯高于正常人群，對于SAP患者發生感染性胰腺壞死具有較好的預判價值[13-14]。由于單核巨噬細胞在炎性反應中可發揮關鍵的促炎作用，其活化水平的增加可能是影響胰腺炎嚴重程度的決定因素[15]，因此本次實驗通過考察患者外周血單核巨噬細胞中表達MHC-Ⅱ細胞的水平高低評估感染情況。通過對比發現三組受試者血清B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ表達水平差異顯著，其中感染者表達水平最高，且通過Logistic回歸分析顯示B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ均是SAP患者合并感染的獨立危險因素，進一步證實SAP合并感染患者體內高表達B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ，可通過檢測三指標表達水平指導醫師診斷SAP感染情況。張明剛等[6,16]研究發現SAP合并感染患者機體巨噬細胞處于高度活化狀態，活化的巨噬細胞可高表達MHC-Ⅱ，并向胰腺組織浸潤，增加了胰腺組織損傷程度。龐凌峰等[5,17]研究顯示血清B7-H3與胰腺炎病情嚴重程度密切相關，可作為SAP合并感染患者的臨床診斷指標，與本次研究結果一致。B7-H3作為共刺激分子可活化T細胞，增強細胞因子的分泌，從而參與機體免疫應答和加重炎性反應，合并感染的SAP患者其血清B7-H3處于高表達狀態，進一步加入機體炎性反應，促進疾病進展[18]。

本次研究結果顯示B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ診斷SAP病人并發感染的ROC曲線下面積分別為0.825(95%CI：0.766～0.873)、0.786(95%CI：0.719～0.823)、0.865(95%CI：0.815～0.903)，表明B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ均具有較高的診斷效能。進一步分析發現LIP診斷感染的特異度較低(70.83%)，分析認為LIP主要來源于胰腺，SAP患者胰腺彌漫性炎癥、出血和組織壞死，壞死組織導致LIP大量釋放，增加了LIP表達水平[19]，故而在SAP患者未發生感染時也可能處于較高水平。細菌感染機體后外源性抗原被樹狀細胞攝入后，可與MHC-Ⅱ結合形成復合物，并呈遞給CD4+淋巴細胞，從而參與機體的免疫調節和應答過程[20]。由于SAP患者胃腸道功能紊亂導致大量細菌入侵，機體免疫被激活，代償性增加MHC-Ⅱ的表達以對抗外源性抗原的入侵，可通過機體MHC-Ⅱ表達水平反應感染情況，故MHC-Ⅱ診斷SAP患者并發感染具有較高的特異度(90.48%)。盡管此次研究發現B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ均具有較高的診斷價值，但在實際運用中需配合實驗室檢查、臨床癥狀等，綜合評估才能增加診斷準確率。此次研究納入患者例數有限，存在一定程度的偏倚，新型指標(B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ)能否提高傳統血清指標(降鈣素原、C-反應蛋白等)的診斷效能仍需擴大樣本量進一步分析。

4 結論

B7-H3、LIP、MHC-Ⅱ均在SAP患者血清中高表達，均是SAP患者并發感染的獨立危險因素，具有較高的感染診斷效能，可作為診斷SAP患者并發感染的生物標志物。