非定點綜合醫院對新型冠狀病毒肺炎院內感染的防控*

馬春華 李軍 陸婷婷 趙躍 李艷萍 文佳 張秀玲

(綿陽市中心醫院1.醫院感染管理科；2.麻醉科，四川 綿陽 621000)

2019年12月以來，全球陸續發生多例新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)病例[1-2]。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)主要通過呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，傳染性強、傳播速度快、人群普遍易感[3-4]。國家衛生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防控制措施[5]。我院是川西北區域醫療中心，自2020年1月17日正式啟動COVID-19防治工作以來，作為非定點三級甲等綜合醫院，通過采取綜合策略對COVID-19院內感染進行了科學防控，取得了較好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月17日～2月17日期間，我院就診的門急診患者79205例，發熱患者5125例，住院患者6517例，其中手術患者1248例。

1.2 方法 疫情預判，提前做好防控物資準備，醫院感染管理科嚴密關注COVID-19疫情發展形勢，根據醫院大型突發公共衛生事件的預警機制，提前籌備醫用防護口罩和手消毒劑等防控物資。

1.3 搭建三級組織管理體系，制訂COVID-19院內感染防控的制度和流程

1.3.1 建立三級管理體系，及時制訂COVID-19防控應急預案 第一時間啟動應急體系，成立COVID-19防治工作領導小組，下設包含綜合協調、疫情防控、診療專家、物資供應、后勤保障、新聞宣傳和輿情監測、審計監察等7個工作組，全面保障防控、救治工作的順利實施。其中疫情防控工作組由分管院長任組長，其他相關副院長和醫院感染管理科主任任副組長，各相關科室主任或護士長任組員，詳細分工及職責。除納入醫務科、醫院感染管理科、護理部、各臨床及醫技大部，還納入了安全保衛科、物資采供科、設備供應科、后勤保障科等，統一接受領導小組指揮。疫情防控小組依據既定方案并結合呼吸道傳染病防控工作經驗，制訂COVID‐19醫院感染防控應急預案。

1.3.2 制訂各項規章制度和相關工作流程 建立COVID-19防治工作領導小組每日晨交班制度，報告前一天工作完成情況、發現的問題及解決方案，并布置當天工作。制訂管理制度和工作流程50余項，內容涉及預檢分診、病區住院患者及陪護探視管理、防護用品使用與配備、院感防控措施、應急手術、兒童與孕產婦救治、實驗室生物安全、消毒與隔離、廢物處置等方面。

1.4 加強COVID-19防控相關知識培訓 采用緊急培訓與分層重點培訓相結合的方式，一方面緊急培訓COVID-19防治工作領導小組成員相關診療知識和院感防控知識，另一方面COVID-19防治工作領導小組通過發布相關培訓文件和視頻，如《新型冠狀病毒感染的肺炎相關知識培訓》和《新型冠狀病毒肺炎防控專項培訓》，多次對全院工作人員開展分層培訓，重點內容是疾病診斷標準、職業防護、口罩選擇和佩戴、穿脫防護用品流程、消毒隔離和手衛生等。

1.5 規范COVID-19院內感染防控實施細則

1.5.1 規范三級預檢分診工作 在門、急診入口搭建帳篷，候診區設立預檢臺，備齊手消劑、個人防護用品、非接觸式體溫計、醫療廢物桶等物品。保證通風良好，設置明顯標志。預檢分診點每日至少3次使用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。指導患者交流時至少保持一米距離。設置獨立的第一級預檢分診，在各就診片區設置第二級預檢分診，一二級預檢分診主要由護士擔任，安全保衛科人員協助。在各診斷室設置第三級預檢分診，由接診醫師擔任。各級人員完成預檢分診后均需在預檢分診單上簽名，病人也需簽名，承諾所提供信息符合《中華人民共和國傳染病防治法》。對于住院患者，在入院處及收治科室再次進行患者及陪護家屬COVID-19疫情排查。因四川省均非疫情高發區，我院也非傳染病定點救治醫院，接診普通病人量較大，故一級分診以測體溫和詢問流行病學史和呼吸道癥狀為主，在二級預檢分診時，除復測體溫外，還詳細手工或網上填寫預檢分診單，見圖1。

圖1 門急診三級預檢分診流程圖Figure 1 Flow chart of triage of tertiary pre-examination in outpatient and emergency department

1.5.2 完善重點部門衛生學布局流程 參照SARS[6]及埃博拉[7]疫情防控經驗，改造發熱門診，將發熱診斷間增加至三間。分別為成人普通發熱、兒童普通發熱、特殊發熱診斷間。增設發熱留觀病區和專用手術室兼產房，并分設穿、脫防護用品的緩沖間，使衛生學布局流程滿足醫務人員和病人活動的單向流，將穿脫防護用品流程圖上墻，配置穿衣鏡，嚴格要求工作人員按流程穿脫防護用品[8]。制訂《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間感染病區專用手術室管理規定》，并組織相關手術專業醫護人員進行培訓。

1.5.3 規范發熱門診工作 要求所有病人及陪伴佩戴口罩，為發熱病人提供醫用外科口罩，指導其正確佩戴，并專人引導到發熱門診預檢分診，通過集中力量排查，區分普通發熱病人和不能排除新型冠狀病毒感染肺炎病人，分區候診，分室接診，就地完成血常規、咽拭子標本采集等必要檢查，病人候診座椅保持1米以上間距，候診區設為半開放式，便于通風。檢測結果出來前，病人可留在發熱門診專用等候區等待，也可送到發熱留觀單間病房等待，不可擅自離開醫院。

1.5.4 防護用品的規范使用 制定各崗位防護用品配備原則，指導工作人員嚴格按原則申領防護用品并進行防護；制訂《防治新型冠狀病毒感染肺炎調撥物資管理制度》和《防治新型冠狀病毒感染肺炎捐贈物資管理制度》，對調撥和捐贈的防護用品進行資質審核，保證防護用品合格。合理為各部門和科室配發消毒劑，對新購入和捐贈的消毒劑進行資質審核，保證消毒劑合格。

1.5.5 加強住院患者和陪護管理 在各專業科室設置預隔離單人病房數間，并制訂相關管理規定。新入住院患者除簽署住院病員和陪護家屬疫情排查表外，還需在預隔離病房隔離2天，無異常才移至其他病室。預隔離病房參照傳染病病房管理模式，固定醫務人員和設備設施。每日排查住院病人及陪護家屬，排查出的可疑病人立即轉至感染病區隔離留觀病房。建立多科協作機制，每日上午、下午定時組織專家討論，商定留觀病人診療方案和去向。制定患者陪護管理制度，預隔離病房和隔離留觀病房按傳染病病房管理,原則上不留陪護且禁止探視，普通病區嚴格限制陪護，一患一陪護，陪護憑記錄有其身份信息的腕帶進出病區，原則上不允許探視。

1.5.6 針對不同崗位人員制訂精細化防控標準 采取普遍防控與重點防控相結合的分級防護標準。全體工作人員至少采取一級防護，穿工作服、佩戴一次性醫用口罩和一次性工作帽，認真執行手衛生；與病人近距離接觸時，采取二級防護，穿工作服、佩戴一次性工作帽和一次性醫用外科口罩，必要時加戴護目鏡和一次性乳膠手套，穿隔離衣；對于重點崗位，包括發熱門診、感染病區發熱留觀病房、呼吸門診、急診科、耳鼻喉科門診、口腔門診、眼科門診、內鏡中心、兒科門診、醫療廢物及污水處理站等，均應采取三級防護，在日常診療活動和查房時，穿工作服、一次性隔離衣、佩戴一次性工作帽和醫用防護口罩；采集呼吸道樣本時，加戴護目鏡或防護面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發生氣溶膠或噴濺操作時，戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用一次性防護服或一次性防滲透隔離衣，必要時佩戴呼吸頭罩。

1.6 加強重點科室COVID-19院內感染防控工作

1.6.1 按職業暴露風險確定防控重點科室和重點人群 包括預檢分診、發熱門診、新冠病毒核酸檢測實驗室、發熱留觀病房、呼吸與危重醫學科、急診科、兒科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、手術室、發熱病人轉運救護車、醫療廢物暫存庫、布類洗滌中心等科室及其工作人員。

1.6.2 根據各科室各崗位特點，采取精準防控措施 所有工作人員至少標準防護，可能接觸到病人的血液、體液等，戴一次性乳膠手套，接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴一次性乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發生氣溶膠或噴濺操作時，戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用一次性防護服或一次性防滲透隔離衣，必要時佩戴呼吸頭罩。

1.6.3 根據四川省應急響應級別和綿陽市疫情防控等級，結合醫院實際情況，制定接診流程 口腔科、耳鼻喉科和眼科暫停門診，僅設置急診?？拷綦x留觀病區設置應急隔離手術區，區分醫務人員、病人、污物和清潔物品四通道，用于疑似新冠肺炎或情況不明的急診手術患者。

1.6.4 針對重點科室，制作消毒隔離記錄表和體溫監測、流行病學調查記錄表，每日巡查消毒隔離管理制度和醫療廢物管理制度執行情況，反復現場抽查，并隨時接受咨詢；發熱留觀病區、發熱門診、預檢分診、發熱專用CT室等高風險區域環境物表消毒增加至每天3次，使用1000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭；增加開窗通風頻次為每日3次，每次30分鐘，若使用空氣消毒機，嚴格按使用說明書，每日3次空氣消毒。

1.6.5 在各重點科室設置院感防控督查員，制訂工作職責，統一培訓督查標準，以便及時指導本科室院感防控工作。

1.6.6 對重點科室的病人和醫務人員通道進行流程再造，統一制作穿脫防護用品流程圖，并培訓醫務人員正確穿脫防護用品。

1.6.7 針對巡查發現的缺陷，每天在醫院感染管理小組微信群中公布并督促整改，及時發布各級部門新頒布的院感防控指南和文件等，督導科室學習并檢查。

2 結果

2.1 門診患者防控結果 2020年1月17日～2月17日，該時間段在我院就診的門急診患者79205例，包括門診患者62948人次，其中一級預檢分診篩查出發熱患者88例，流行病學接觸史67例；急診患者16257例，其中一級預檢分診篩查出發熱患者3205例，流行病學接觸史75例；發熱門診1787例，留觀99例，轉運至定點醫院的疑似患者9例，其中1例被確診為COVID-19。到目前為止，院內未發生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.2 住院患者防控結果 2020年1月17日～2月17日，我院共收治住院患者6517人，其中手術1248人。通過科學的院內感染防控策略，無任何住院患者發生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.3 工作人員防控結果 在此期間我院在崗工作人員2400余人，有8人出現上呼吸道感染及發熱癥狀，給予疫情排查后居家隔離24天，均排除SARS-CoV-2感染。

3 討論

COVID-19作為一種新發傳染病，綜合醫院是醫療救護和疫情防控的主要力量[9]，對于非傳染病定點醫院，必須貫徹落實國家傳染病管理系列法律法規，把院內感染防控工作放在首要位置，集中力量做好疫情排查和醫院感染防控工作，達到早發現、早隔離，及時切斷傳染病傳播途徑，從而控制院內交叉感染、保證患者的就診安全和醫護人員的職業安全[10-12]。

提前建立預警機制和應急體系，有助于保障COVID-19等類似烈性傳染病疫情防控工作的順利實施。在2019年12月下旬武漢發生COVID-19疫情形勢尚未明朗之時，結合既往傳染病防控經驗，醫院感染管理科就向醫院報告并建議采購了月常用量4～6倍的醫用防護口罩和速干手消毒劑等防控物資。

迅速建立運轉有力的管理體系和溝通協調機制，是重大突發公共衛生事件時醫療救護和疫情防控有序開展的組織保證。在2020年1月17日，四川省疫情防控工作正式啟動，我院第一時間以醫院感染三級管理體系為基礎搭建了COVID-19三級組織管理體系，成立COVID-19防治工作領導小組，并迅速制訂了COVID-19醫院感染防控應急預案及職責分工，從而保證院內感染防控工作有序的展開。

作為一種未知傳染病，提升COVID-19及其防護措施的認知度至關重要[13]。加強培訓和提高工作人員防控意識和技能，才能有效地保障院內感染防控工作的順利實施。COVID-19的主要傳播途徑是經呼吸道飛沫和接觸傳播[14]。從預檢分診、接診住院治療，再到轉診轉運，所有環節需要制訂嚴格的制度和采取恰當的防護措施。預檢分診是COVID-19疫情防控的第一道防線[15]，《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》規定，醫療機構應當建立傳染病預檢分診制度[16]。COVID-19疫情防控一開始，我院就立即制訂了嚴格的三級預檢分診制度，并在門、急診入口處設置了獨立的第一級預檢分診，對門急診患者和陪護家屬進行了發熱及COVID-19流行病學史篩查，保證了COVID-19可疑人員與其他患者的及時分流。

作為COVID-19非定點綜合醫院，盡管我院的院內感染防控工作推進順利，取得了較好的成效，但也暴露出一些工作缺陷。在面臨重大疫情時，凸顯出應急預案不完善，部分防護用品準備不充分，個別醫務人員對防護用品的使用不熟練、不準確，發熱門診規模和布局流程不能滿足防控需要，病區預設的隔離病房數量過少等。在以后的工作中，尚需進一步運用管理工具，對醫院感染預防和控制工作進行改進。

4 結論

通過落實COVID-19院內感染防控措施，表明運轉有力的管理體系、及時的防控專業知識培訓、合理的醫療流程、正確的個人防護是非定點綜合醫院COVID-19院內感染防控的重要環節。