個體化培養、按需施教在住院醫師規范化培訓中的應用

董洪權 孫兆楚

（南京醫科大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學科，江蘇 南京 210029）

住院醫生規范化培訓是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，已被世界各國醫學界所認可,并得到大力推廣和不斷完善。2014年，六部委聯合頒發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，強調全面實施住院醫師規范化培訓，同時推進醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓的并軌[1]。江蘇省人民醫院麻醉與圍術期醫學科是全國首批麻醉學住院醫師規范化培訓基地之一。近年來，隨著南京醫科大學第一附屬醫院在急救診療及危重癥救治方面的大力發展，對急診科、ICU等眾多科室的急救診療水平提出了更高的要求，使得越來越多的非麻醉科住院醫生開始加入到麻醉科輪轉中來。因此，為了滿足各科室的實際需求，麻醉科根據各科室特點制定了全面培養與分層培養相結合、按需施教的規培方案，進而提高規培質量。本文將對南京醫科大學第一附屬醫院非麻醉專業住院醫生到麻醉科輪轉的“個體化方案”做一簡單論述。

1 個體化培養

目前，參與麻醉科輪轉的住院醫生在學歷、學位類型以及知識結構方面存在較大差別，且臨床實踐能力存在很大差異。另外，由于各級委培醫院及不同科室的實際工作需求也不同。因此，麻醉科在完成基本目標的基礎上，充分考慮上述因素，制定了有針對性、個體化的培養方案，摒棄了原先機械乏味的統一培養模式。

在培養方式上，醫院擁有一套比較完善的教學流程，采用多種教學方法相結合，逐層遞進式的個體化培養方式。

（1）系統的入科教育培訓，由于絕大部分非麻醉專業住院醫師對麻醉的認識比較局限，麻醉相關專業知識極其匱乏，導致其意識不到麻醉科的重要性以及與其所在科室的相關性。因此，所有非麻醉科住院醫師均需參加入科教育。培訓內容主要包括：熟悉麻醉科的工作范圍、職責和義務；掌握麻醉學圍術期管理，基本麻醉儀器的使用；明確業務學習及出科考核的要求；進行一對一的插管模型、CPR模型操作訓練等。規范化入科教育能使大家對麻醉科有個系統的認識，更快地適應臨床工作，提高勝任力。

（2）“一對一導師制”教學。醫學是一門需要積累和實踐的學科，采取一對一導師制教學，可以迅速提高規培醫師的臨床思維和實踐能力。所謂“一對一”是每個住院醫師在麻醉科都有一個固定的指導老師，指導老師根據規培醫師不同知識結構，學歷背景制定個性化的培養方案。對于臨床專業本科畢業生，由于其麻醉學知識儲備較差，臨床實踐能力缺乏。因此，對于該層次住院醫師要從基礎抓起。另外，對于高學歷的住院醫師，已擁有相當水平的理論知識及臨床實踐能力，且主動學習能力強，因此在教學方法上我們更注重其綜合能力的培養，強調“授之以漁”而不是“授之以魚”[2]。

“一對一導師制”教學，是一種個性化的言傳身教的教學方式，其注重對學生的個別指導和綜合素質的培養，真正落實了以人為本、教學相長的理念[3]。實行“一對一”教學，指導老師可按計劃有序地進行“一對一”輔導，具有針對性，從而加強了對住院醫師規范化培訓的管理。有研究發現在臨床實習中實行“一對一導師制”，學生考核成績明顯優于普通帶教方法。

（3）翻轉課堂聯合微課教學，傳統的臨床教學主要以“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差；學生缺乏主動性和積極性，不利于創造能力和現代醫學思維的培養[4]。另外，由于人們的生活、工作節奏不斷加快，時間越發變得碎片化，工作之余很難抽出整段的時間來完成學習。因此，在住院醫師培訓中應用了翻轉課堂聯合微課教學，顛覆了傳統教育模式，主要運用學生自學知識、老師答疑解惑的模式。學生可以根據自身的知識結構、專業方向以及培訓目的選擇合適的學習內容，真正做到個體化的教學，也是對“以學生為中心”教學理念的進一步深化。

目前，麻醉科已創建微信公眾號、住院醫師微信群以及視頻資源庫，供住院醫師學習。同時，有專門的帶教老師負責定期進行知識的更新及答疑。翻轉課堂聯合微課教學模式，在一定程度上提高了學生的自主學習能力，以及學習的效率，使學生可以在有限的時間內獲得更多的知識，得到了廣大住院醫師的好評。翻轉課堂聯合微課教學模式，符合畢業后醫學教育的特點，有助于住院醫師綜合能力的提高。

（4）基于臨床病例為基礎教學法（Case Based Lea rning，CBL）的模擬演練，CBL教學法是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法[5]。目前，可以通過計算機教學軟件模擬整個麻醉診療過程，住院醫師可以通過該系統初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉變。麻醉學是一門實踐性很強的學科，臨床操作風險系數大，危急重癥患者的管理教學相對困難，一旦出錯影響學習效果，甚至危及患者生命安全。因此，在臨床教學中，不僅要求住院醫師掌握麻醉理論知識及相關操作技能，更需要掌握在圍術期所發生的各類并發癥處理方法。CBL作為當前一種較為新型的教學方法，可以在培養住院醫生實踐能力的同時，不斷提升臨床綜合素質。目前我們可以通過計算機教學軟件模擬整個麻醉診療過程，帶教老師通過提供同教學內容十分相關的病例，并對學生進行相關知識與注意事項的指導，使住院醫師可以初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉變。在掌握一定麻醉知識以后，住院醫師可以通過該系統進行臨床案例模擬及討論，不斷培養其臨床思維，使之掌握臨床技能，將所學理論與臨床實踐結合起來。在這個過程中鍛煉學生提煉問題、分析問題、解決問題的能力，同時培養學生的獨立思考能力以及團隊協助能力，建立良好的臨床實戰思維。CBL教學是一種魚漁兼得的教學方法，有助于住院醫師核心勝任力的培養。

2 按需施教

目前，全國絕大部分醫院的麻醉科都承擔著全院的急救插管、心肺復蘇以及中心靜脈置管等任務[6]。由于臨床醫師急救水平相對薄弱，一旦患者發生呼吸循環驟停，他們往往缺乏良好的急救意識以及有效的處置手段，而請麻醉醫生去進行急救插管和心肺復蘇，這可能直接導致患者錯過最佳搶救時機，從而直接影響搶救成功率。因此，如何提高全院的急救診療水平，引起了院領導的重視。自2016年起，南京醫科大學第一附屬醫院開始根據各個科室的專業特點及側重點不同，對麻醉科培訓計劃做出相應調整，實施按需施教的培養方式，內科相關專業住院醫師在麻醉科必須輪轉1個月，外科、急診及ICU等專業的住院醫師需輪轉2-3個月，改變了以往統一輪轉一個月的混雜式培養模式。

2.1 系統教學

急救復蘇相關內容是麻醉科培訓的重中之重。因此，在輪轉的第一個月，主要進行急救復蘇相關內容的教學。入科教育中，設立了插管模型、CPR模型操作訓練以及除顫儀的使用。反復的模擬訓練可使住院醫師充分掌握操作流程，帶教老師在操作的過程中嚴格把關，糾正各種不規范的動作，這樣可有效增加第一次臨床操作的正確率[7]。人工氣道的建立和科學的管理是患者重要臟器功能保障和救治能否取得成功的重要環節。近年來，隨著可視化技術在麻醉操作中的廣泛應用，麻醉教學也取得了長足的進步。通過視頻喉鏡進行氣管插管教學，將整個插管過程呈現在屏幕上，一方面有利于初學者充分理解和接受，另一方面極大地提高了規培醫生學習的興趣和積極性，有效縮短學習時間。研究顯示可視喉鏡運用于氣管插管教學，能有效提高教學安全性、有效性，增強學生操作自信心，激發學生對可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學開拓新思路[8]。另外，我們對住培醫生進行模擬教學，利用仿真模型代替真實患者，并結合臨床場景進行教學、實踐訓練以及能力評估。模擬教學能夠使住院醫師更好地提高急救插管水平及應急處置能力。總之，指導老師要有意識地將急救意識以及正確的急救思維貫穿于整個培訓及急救過程，通過反復訓練和強化，使規培醫師能夠在急救狀態下迅速完成各種處置，提高搶救的成功率。

2.2 按需教學

輪轉第二個月，麻醉科將根據各個專業要求，進行目的性按需教學。近年來，隨著加速康復外科（Enha nced Recovery After Surgery，ERAS）的發展，以及麻醉科醫生逐漸向圍術期醫生的轉變，使得麻醉醫生與外科醫生之間的關系越來越密切。但現實中，麻醉與外科對于術前禁飲禁食時間，術前各臨床指標的把控，麻醉方式，術中生命體征的控制以及術后鎮痛等問題仍存在分歧。外科住院醫生需通過在麻醉科的輪轉，提高對圍術期管理的認識，了解麻醉前所關注的常見內容，充分了解患者整體機能，完善并優化術前準備，減少或避免由于術前準備不夠而暫停手術。強化術后隨訪，做好疼痛管理，初步了解各種鎮痛藥的藥理特性，充分發揮外科醫生在ERAS多模式鎮痛中的作用。這對提高醫療質量，改善醫患關系，保證醫療安全、縮短平均住院日、加快病床周轉,以及提高病人及其家屬滿意度、減少或杜絕醫療糾紛都有重要意義。

對于ICU、急診等專業的住院醫師更強調對搶救相關技能，以及內環境、酸堿平衡管理的掌握。麻醉科經常需要處理各種危急重癥，因此對于重要臟器功能維持，圍術期生命體征及內環境穩定的處置值得共同學習。另外，他們可以在麻醉醫生指導下學習動脈、中心靜脈穿刺置管等操作。目前多采用超聲引導下中心靜脈穿刺技術，這樣能更直觀地顯示深靜脈與動脈的位置及與體表解剖標志的關系，較傳統的盲探法，更容易掌握。通過超聲可以觀察到頸內靜脈受壓，頸內動脈搏動，并能清楚地看到針尖的位置，從而避免氣胸和血胸等因過度穿刺而導致的并發癥。超聲引導的橈動脈穿刺置管，可以讓住培學員直觀地看到動脈，可以有效避免反復穿刺造成的血管損傷，并減輕患者的痛苦。有研究表明，對麻醉科實習醫生采用超聲技術進行中心靜脈穿刺教學，不僅提高了他們對深靜脈的解剖和體表標志的掌握程度，同時對提高穿刺成功率及降低誤入動脈發生率，均具有明顯優勢[9]。除此之外，基于CBL教學法的模擬演練以及定期進行的專題講座、病例討論，更加形象地將理論知識與臨床工作相結合，有助于更好地掌握危急重癥的處理能力[10]。

3 展望

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，在醫學生教育中具有承前啟后的重要地位，是醫學臨床專家形成的關鍵所在。因此，建立一套包容性強、覆蓋面廣、專業突出的符合麻醉職能定位的規范化培訓體系顯得尤為重要。目前，醫院實施的個體化培養、按需施教，更符合以人為本、教學相長的教學理念，在醫學生培養中更具人性化和科學性，值得推廣。