改良Stoppa入路治療TileC1型骨盆骨折臨床療效分析

熊廷亮，吳 斌，康正陽，李四勇，馬曉春

廣州市番禺區第二人民醫院，廣州 511400

骨盆是連接著人體上下兩部分的連接點，是人體中一個很重要的骨架結構。近年來，隨著我國經濟高速發展，建筑高空墜落傷及高能量交通事故的頻發，導致臨床上復雜不穩定骨盆骨折病案與日俱增。高能量外傷所致復雜不穩型骨盆骨折是一種危及生命的嚴重外傷，約占全身骨折總數的1%～3%，半數以上伴有合并癥或多發傷，可累及泌尿、生殖、消化、神經等系統，致殘率高達50%～60%。早期創傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷往往最為嚴重難以處理，救治不當，有高達10.2%死亡率。以往針對高能骨盆骨折患者一般采用髂腹股溝入路進行手術，但采取髂腹股溝入路此種手術入路方式進行手術，由于需要對股神經及股外側皮神經、精索、股血管等重要結構進行解剖保護避免術中損失，操作過程復雜且難以達到理想的療效［1］。因此本研究通過篩選2014年9月—2018年6月廣州市番禺區第二人民醫院收治的23例TileC1型骨盆骨折患者行改良Stoppa入路手術治療的患者為研究對象，回顧性分析其所有資料，并對其臨床效果進行分析研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州市番禺區第二人民醫院2014年9月—2018年6月收治的不穩定型骨盆骨折23例患者的臨床資料，男19例，女4例，年齡48～70歲，平均年齡（59±11）歲，均為Tile C1型骨盆骨折患者。

1.2 手術方法

所有患者入院后首先治療骨盆外傷，維持生命體征平穩，病情穩定之后采取手術內固定治療［2］。患者取仰臥位，麻醉成功后，取恥骨聯合至臍連線的下腹部長約12 cm的腹部正中切口，將依次切開皮膚及皮下組織，縱行劈開腹白線后顯露腹直肌，并向兩側牽開腹直肌，顯露腹壁下動靜脈止血鉗鉗夾后絲線予以結扎。不要損傷腹膜將其推向上方，腹勾將髂腰肌、髂外血管、下腹壁肌等牽向外側，充分顯露恥骨聯合骶髂關節前的真骨盆緣。顯露期間，如有需要可結扎稱之為死亡冠的髂外血管與閉孔血管間的交通支。沿骨折斷端用骨膜剝離器將真骨盆緣骨膜剝離推開，進而充分暴露骨折部位。骨盆復位鉗輔助骨盆骨折復位，選區1～2塊合適大小的骨盆重建鋼板將之適當塑型后進行固定，植入相應螺釘。透視見骨折復位滿意后沖洗傷口，放置傷口引流，逐層縫合并包扎，術畢。術后常規行抗感染及抗凝預防血栓形成治療（典型病例見圖1、圖2）。

圖1 A為術前骨盆外固定架臨時固定X線片，B為術后復查X線片

圖2 a為術前骨盆外固定架臨時固定X線片，b為術前CT三維重建片，c、d為術后CT三維重建片

1.3 觀察指標與評價標準

術后采用MaJe評分［3］及Matta標準［4］對患者骨折復位情況及術后功能恢復等指標進行綜合評價。（1）MaJeed評分：包括性生活、站坐、工作、疼痛等恢復情況，總分為100分，分為：≥85為優、70～84為良、 55～70為一般，＜55為差［3］。（2）根據Matta標準評定骨折愈合結果，患者術后X線上骨盆骨折塊最大分離距離＜4 mm為滿意；骨折分離距離4～10 mm為良好；骨折分離距離1～20 mm為一般；骨折分離距離＞20 mm為差。

2 結果

改良Stoppa入路手術切口長度為11～15 cm，平均長度（11.7±1.3）cm；出血量350～600 ml，平均出血量（470±36）ml；手術時間90～110 min，平均時間（105±5）min。MaJeed評分23例患者術后功能恢復指標較術前均有顯著改善，且骨盆骨折復位情況經Matta標準評定均為滿意，術后1、3、6月定期對患者骨盆骨折愈合情況進行隨訪，其中19例患者獲得良好骨性愈合，優良率為82.6%，見表1。

表1 23例患者術后MaJeed評分情況 例

3 討論

骨盆骨折常由嚴重的高能外傷直接暴力擠壓骨盆致傷，病情嚴重，高發的創傷性失血性休克及合并盆腔臟器傷導致其具有很高的死亡率［5］。目前，對于高能量嚴重骨盆骨折患者的救治首要的是糾正骨盆畸形，及時有效地維持生命體征的平穩。骨盆外固定架具有操作簡單、能及時有效地維持骨盆環的穩定性的優點。從而能避免骨折移位及避免骨盆中的臟器、周圍組織的二次損傷，進而為患者的救治爭取寶貴的時間，也方便了搬運患者行相關檢查及術前護理，以便促使患者盡可能早期進行功能康復［6］。但時間較久易增加斷針和感染可能［7］。由于不穩定型骨盆骨折的復雜臨床表現，不同術者在手術入路方式的選擇上不盡相同［8］。傳統的髂腹股溝手術入路需要對一些重要結構如子宮圓韌帶、腹股溝韌帶、精索、髂腰肌、股血管、淋巴管束以及股神經和股外側皮神經等重要組織進行精細解剖，操作過程異常繁瑣，損傷以上重要組織概率高、風險大，從而導致一系列嚴重并發癥發生［9-10］。而通過采用改良Stoppa入路手術，其主要通過腹中線進入，腹膜外操作，無需顯露髂腰肌、股神經、股動靜脈等重要組織，術野清晰，操作簡單［11］。同時當骨折復位后，可采用較易塑型的重建鋼板根據骨折形態塑型后進行固定，極大地縮短了手術時間。改良Stoppa入路手術適應癥主要包括：恥骨聯合損傷、髖臼骨折、骨盆恥骨支骨折等［12］。但改良Stoppa入路也存在其特定的弊端，如骨折移位嚴重患者因切口小操作空間局限，無法充分利用骨盆復位鉗的優勢獲得理想的復位效果。還有對于同時伴有髂骨等其他部位骨折時存在暴露充分的問題，此時常需聯合其他入路進行手術［13-14］。

本研究中，得出改良Stoppa手術入路治療TileC1型不穩定骨盆骨折較髂腹股溝等傳統手術入路具有明顯優勢，臨床價值重大值得廣大骨科醫師學習和采用。

綜上所述，對于TileC1不穩定型骨盆骨折采用改良Stoppa手術入路行骨折切開復位內固定治療具有手術切口小、暴露過程快、血管神經損傷并發癥少、術野清晰、術中骨折復位簡單易于復位、術后恢復快等優勢，因此可作為骨盆骨折切開復位手術入路的理想選擇方式，值得推廣應用。