集束化護理干預對急診感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者的效果分析

張倩倩，耿延花

河南省人民醫院·鄭州大學人民醫院急診重癥監護室，鄭州 450003

感染性休克是一種以全身感染引起的器官功能障礙為特征的急性疾病，是休克中的一種特殊形式，臨床死亡率逐年升高［1-2］。患病后，患者多器官出現組織灌流不足，器官功能急劇下降,甚至出現嚴重衰竭［3］。使用常規對癥治療可以一定程度的改善患者癥狀，但治療后的護理方法缺乏一定的標準，患者治療后得不到理想的護理，導致預后恢復不理想［4-5］。近年來，對感染性休克患者提出了一些以人為本的綜合的護理方法，有望提高治療質量［6］。中華醫學會重癥醫學分會也強調早期集束化治療的重要地位。有研究稱［7］，感染性休克接受液體復蘇后早期進行集束化治療對于患者預后有積極的影響，但早期集束化護理干預在急診感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者中的應用還沒有報道，本研究將對此課題進行探究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年12月期間河南省人民醫院收治的感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者130例進行回顧性研究，均在醫院接受急診治療，其中觀察組70例采用集束化護理干預，對照組60例采用常規護理干預。納入標準：（1）感染性休克合并多器官功能衰竭的患者診斷標準參考《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》版中的標準［8］；（2）患者伴有明顯的感染病灶、炎性指標升高顯著，動脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300.0 mmHg），急性少尿表現（尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1），血肌酐升高＞44.2μmol/L等；（3）本研究符合醫學倫理委員會的相關要求，對研究對象的相關資料保密。排除標準：（1）惡性腫瘤患者；（2）入院后24 h內死亡的患者；（3）近3個月內使用糖皮質激素，免疫抑制劑的患者；（4）有腎功能障礙病史，透析治療病史者。觀察組患者，年齡21～76歲，平均年齡（52.1±8.0）歲；男41例、女29例；原發性感染病灶部位：肺部39例，膽道6例，腹腔9例，泌尿系統6例，其他部位10例；患者入院時SOFA評分（9.14±2.20）分；APACHEⅡ評分（18.52±3.18）分。對照組患者，年齡28～75歲，平均年齡（53.0±9.4）歲；男35例、女25例；原發性感染病灶部位：肺部36例，膽道8例，腹腔8例，泌尿系統4例，其他部位4例；患者入院時SOFA評分（9.01±1.98）分；APACHEⅡ評分（18.47±2.85）分。兩組患者的年齡，性別等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

醫院收治急診感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者后，應采取針對性治療方法為患者提供治療，如：為患者實施抗感染，強心，補充血容量，改善微循環，液體復蘇等治療。觀察中心靜脈壓不能達標時，則開始使用多巴胺，若靜脈血氧飽和度未達標，則考慮輸注紅細胞，使紅細胞壓積若仍不能達標，則開始使用多巴酚丁胺，多巴胺用至，血壓仍不滿意時，合用去甲腎上腺素。

1.3 護理干預

對照組護理方法：做好生命體征監護，遵守手衛生管理與無菌操作制度，醫護人員遵循無菌操作，常規檢測心率及血壓等指標，維持病房溫度與濕度在一定標準內。檢測患者每日進水量、血糖值等，給予隨訪，時刻了解患者癥狀及需求。

觀察組患者采用集束化護理干預方法：（1）成立集束化護理小組，給小組內的成員進行分工，各負其責。學習集束化護理的宗旨、路徑及方法。（2）在患者未用抗生素前采集血液、痰標本送檢，以指導用藥。（3）做好用藥護理工作。當不進行病原體培養和藥敏試驗時，應根據醫生的建議為患者提供廣譜抗生素治療。如果患者在治療期間服用血管活性藥物，則應觀察患者的心率和血壓。如果心率低于30次/分鐘，應立即聯系醫生進行干預。（4）及時上面罩吸氧氣。醫務人員應密切觀察吸氧患者生命體征數據的波動，并做血氣指標記錄。為患者清除口腔異物，有必要根據醫學建議確定是否需要機械通氣。（5）安全護理管理。患者有時會感到煩躁和活動不便，因此應加強患者的監護以免患者掉入床下。病人的輸液肢體應固定，以免因不受控制的動作引起針頭脫落。（6）營養護理。在治療期間，應預先設置患者的鼻胃管放置位置，然后將腸內營養劑注入患者體內。在輸注過程中，應控制速度和劑量。在注入營養劑的過程中，規定的營養劑的溫度接近自身體溫，應將床頭抬高30°，以防止食物倒流。（7）并發癥預防護理。應及時更換導尿管以及安裝患者的尿袋，并應每天清潔會陰約3次，以免細菌感染泌尿系統，應及時對患者進行痰液抽吸護理，以預防肺炎。（8）向患者傳達積極的信息，緩解患者精神上的壓力，注重給予患者精神關懷，使其配合治療與護理。（9）開放家屬探視給予患者親情關懷，及時巡視，以了解患者的需求及癥狀。

1.4 觀察指標

對比兩組患者心率（HR），早期平均動脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP），血乳酸（LAC），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），全身性感染相關性氣管功能衰竭（SOFA）［9］評分，急性生理學與慢性健康評分（APACHEⅡ）［10］的變化，并對比兩組患者的28 d病死率，平均呼吸機使用時間，ICU治療時間的差異。所有研究對象采取外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，2 500 r/min，離心10 min，分離血清使用由美國Nova Biomedical公司生產的NOVA CCX型血氣分析儀及配套的試劑包檢測LAC及ScvO2。采用 多 功 能 檢 測 儀 測 定 心 率 HR、 MAP、 CVP。APACHCE-Ⅱ：包括溫度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、氧合指數等12個生理變量得分，得分為0～60分；得分越高，患者的病情越差。SOFA評分：包括呼吸、凝血、肝臟、循環、神經系統及腎臟6項，每項4分,總分為0～24分，得分越高，預后越差。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，兩組HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2測定值等計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征參數變化比較

治療前，觀察組和對照組的HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2測定值差異均無統計學意義（P＜0.05）；治療48 h、72 h后，觀察組患者的MAP、ScvO2測定值均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者SOFA評分與APACHEⅡ評分變化比較

治療前，觀察組和對照組的SOFA評分與APACHEⅡ評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后3d、7d，觀察組患者的SOFA評分與APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療結局指標比較

觀察組的平均呼吸機使用時間，ICU治療時間均低于對照組（P＜0.05），觀察組的28 d治療病死率25.71%與對照組的40.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

急診感染性休克機制涉及很多因素，當病人發病時，身體的有效循環減少，這阻礙了微循環的灌注，加上患者的緊張與恐懼，患者的身體應激反應程度增高，患者的內分泌急劇失衡，呼吸驟停的風險增大，嚴重威脅著患者的生命安全［11］。我國由于急性感染性休克死亡的人數越來越多，因此，應重視此類患者的救治。在急診過程中。應盡最大努力爭取治療時間，盡力減輕患者壓力。使常規治療發揮最大效力。降低死亡率［12-13］。

集束化護理是指一系列適用于急診或難治性臨床疾病患者的循證治療和護理措施,最初是由美國健康促進研究所提出的，其目的提供優化的醫療服務［14］。這項研究的結果表明，觀察組的平均呼吸機使用時間和ICU治療時間低于對照組。分析是因為集束化護理干預遵循科學的原則，可以通過最新的研究來優化護理過程，提高方法和步驟的科學性。它也遵循程序性的原則，有效避免手術遺漏,避免重復不必要的治療，快速準確實施治療，如幫助患者及時止血、止痛、保暖，進行液體復蘇，在途中進行良好的監護，并為患者提供適當的心理護理，提高安全防范意識，從而減少了呼吸機使用時間和ICU治療時間。

表1 兩組患者生命體征參數變化比較（±s）

表1 兩組患者生命體征參數變化比較（±s）

指標HR（次/min）組別觀察組（n=70）對照組（n=60）tP MAP（mmHg）觀察組（n=70）對照組（n=60）tP CVP（mmHg）觀察組（n=70）對照組（n=60）tP LAC（mmol/L）觀察組（n=70）對照組（n=60）tP ScvO2（%）觀察組（n=70）對照組（n=60）tP治療前122.8±13.2 124.0±11.8-0.542 0.588 67.81±4.42 68.52±4.18-0.936 0.351 4.96±1.20 5.18±1.43-0.954 0.342 4.06±0.85 4.23±0.88-1.118 0.265 64.18±4.77 65.43±4.81-1.484 0.140治療后24 h 113.0±9.6 115.1±10.7-1.179 0.240 81.95±4.78 80.33±4.61 1.958 0.052 6.30±1.43 5.96±1.50 1.321 0.189 3.30±0.75 3.58±0.81-2.045 0.043 75.29±6.30 74.44±5.95 0.787 0.433治療后48 h 104.8±8.6 107.2±7.4-1.691 0.093 84.20±5.01 81.38±4.89 3.235 0.002 9.74±2.48 9.20±3.00 1.123 0.263 2.15±0.66 2.30±0.70-1.256 0.211 81.84±6.00 79.38±5.58 2.407 0.018治療后72 h 91.1±9.5 96.3±8.1-3.328 0.001 86.22±4.05 83.30±4.18 4.038 0.000 11.64±2.74 11.21±2.82 0.880 0.380 1.75±0.56 1.92±0.61-1.656 0.100 83.29±5.11 81.51±4.85 2.027 0.045

表2 兩組患者SOFA評分與APACHEⅡ評分變化比較（±s） 分

表2 兩組患者SOFA評分與APACHEⅡ評分變化比較（±s） 分

指標SOFA評分組別觀察組（n=70）對照組（n=60）tP APACHEⅡ評分觀察組（n=70）對照組（n=60）tP治療前9.14±2.20 9.01±1.98 0.352 0.726 18.52±3.18 18.47±2.85 0.094 0.925治療后1d 6.61±1.88 7.04±2.11-1.229 0.221 14.20±2.96 15.04±3.02-1.598 0.113治療后3 d 4.20±0.95 4.89±1.33-3.437 0.001 11.94±2.85 13.26±3.15-2.508 0.013治療后7 d 2.74±0.73 3.81±1.02-6.945 0.000 9.10±1.83 11.04±2.46-5.144 0.000

表3 兩組患者治療結局指標比較（±s）

表3 兩組患者治療結局指標比較（±s）

組別觀察組（n=70）對照組（n=60）t/χ2 P呼吸機使用時間（d）7.41±2.00 8.28±2.64-2.134 0.035 ICU治療時間（d）9.80±2.51 11.54±2.87-3.688 0.000 28 d病死率[例（%）]18(25.71)24(40.00)3.015 0.083

ScvO2主要反映器官和組織的氧氣供需平衡，并能有效反映細胞的氧合狀態及心血管功能。通過監測ScvO2的水平，可以在早期階段預測疾病的進程［15-16］。ScvO2異常將引發血流動力異常，引發一系列并發癥。因此，監測ScvO2可使臨床醫生在患者的組織充氧功能受損之前采取適當措施來滿足組織氧供應，或減少耗氧量以改善患者預后。集束化護理干預為患者提供醫療干預、氧氣護理、營養護理和其他措施，改善患者治療依從性，有助減輕患者的不良癥狀，使其情緒波動變緩，改善氧合作用狀態［17］。研究發現，在急診感染性休克患者中采用集束化護理后，觀察組的MAP和ScvO2值高于對照組，患者的早期血液動力學參數得到改善。在緊急治療過程中，患者會感到疼痛與恐懼，這會降低治療的依從性。目前，大多數醫務人員僅按照常規程序進行對癥治療，并未針對患者和疾病的特點采取集束化護理。這時需從傳統的身體護理到全面的身心保健的過渡，側重于使患者的身體康復最大化，同時重視患者心理狀態的變化，以減少治療前后的心理創傷。集束化護理是在循證醫學的指導下整合現有臨床證明有效但分散的護理措施的方法，科學與一致性好，并具有較強的針對性。由于自身疾病的影響和頻繁的醫療護理行為，它容易對患者造成生理和心理壓力，心理應激反應使患者發生抑郁、恐懼等不良情緒，對患者恢復造成負面影響，文獻報道［18］，集束化綜合護理比單一護理在某些疾病的治療中更加有效。

APACHE II主要用于評估慢性器官功能不全或免疫抑制狀態，它可以用來確定患者入院后是否需要緊急手術以及估計的死亡率，SOFA評分是判斷患者預后的關鍵指標［19-20］。本文研究了急診感染性休克并發多器官功能障礙患者采用集束化綜合護理的情況，發現這種方法對患者生理和心理狀態具有良好的改善作用，本研究中觀察組患者SOFA評分和APACHE II評分得到改善。分析原因是：建立一個標準化和綜合的集束化綜合護理路徑，以患者的生理和心理特征為出發點，能夠確保護理的完整性、連續性和專業性。并能加強護士與患者之間的溝通，建立護士與患者之間的良好關系，向患者講述護理項目，講一些輕松的話題分散患者注意力，使其的不良情緒變得輕松。這樣一來，患者也更加有信心戰勝疾病，會更加配合治療。為患者創造一個溫暖、私密、輕松的病房環境，給予患者人文關懷，進行保溫和止痛護理，積極隨患者進行心理疏導，提高心理舒適度。此外還要注意用藥和血糖監測，以使患者的正常技能維持正常。此外，通過允許家庭成員進行看護，使患者感受到家庭的溫暖。目前，關于集束化護理干預在急診感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者中的應用還沒有報道，本研究中觀察組的生理指標和焦慮抑郁指數得到了明顯改善，證實了集束化護理干預措施的作用。

綜上所述，急診感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者基礎治療+集束化護理干預有利于早期改善患者的血流動力學參數、縮短呼吸機及ICU治療時間，但是對救治結局的影響尚需要擴大樣本量進一步進行觀察研究。