工傷職工出院后在家死亡是否能領取一次性工亡補助金

文/錢鈺瀅

案情簡介

吳某生前系成都市錦江區某電梯公司職工。2020年12月31日，吳某在某項目部電梯井收緊電梯導軌支架螺栓時不慎從高約2.7米左右的施工平臺跌至井道底部受傷。當日在綿陽市第三人民醫院入重癥醫學科病房搶救。其家屬經綜合多項因素考慮要求轉院，于2021年3月2日轉院至巴中市南江縣中醫院，后經家屬要求于2021年3月18日出院。2021年4月25日，吳某于家中死亡。期間，吳某公司于2021年3月1日向成都市錦江區人社局提出工傷認定申請，吳某于4月12日被認定為工傷。2021年6月，吳某公司向錦江區社保局申請一次性工亡補助金、工傷保險醫療費待遇。

本案爭議焦點與分析

職工被認定為工傷后傷情惡化死亡，社會保險行政部門能否再次受理作出工亡認定？

按照《工傷保險條例》的規定，職工受到事故傷害死亡，社會保險行政部門認定其為工亡是對明顯事實的判定，是工傷認定的特殊情形之一。社會保險行政部門對職工所受傷害認定為工傷后，工傷職工在停工留薪期內因傷情惡化而死亡的，此種后果是工傷傷害的擴展。因此，社會保險行政部門對同一起事故只能作出一個判定。故職工因同一起事故在對基本傷害已進行工傷確認的前提下，社會保險行政部門不應再作出新的工傷認定結論。

由于吳某是經家屬要求出院，且十多日后于家中死亡，是否符合領取一次性工亡補助金條件？

《工傷保險條例》對工傷職工死亡后的待遇分三種情形進行了規定：一是職工直接因工傷死亡的,其近親屬按照規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金；二是傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的,同樣享受以上三項待遇；三是一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養親屬撫恤金。結合本案實際，吳某死亡時處在停工留薪期內，故只要確認吳某因工傷導致死亡，即死亡與工傷之間存在法律上的因果關系，則符合領取一次性工亡補助金待遇條件。

因吳某于家中死亡，無醫院出具的醫學死亡證明可確定其死亡原因，對被保險人死亡原因有爭議的，社保經辦機構應通過聯系被保險人救治的醫院詢問就醫情況并調取病例、邀請專家進行病例研討等多種方式對被保險人進一步確定死亡原因。為此，錦江區社保局邀請錦江區工傷定點醫療機構相關醫學專家召開專題研討會。專家依據吳某在醫院全套病例及出院病情診斷證明進行會審，認定吳某死亡因工傷顱腦損傷導致，故吳某近親屬符合領取工傷保險待遇。

吳某的兩次住院醫療費符合工傷醫療報銷嗎？

根據《四川省工傷保險經辦規程》（暫行）第四十四條規定：“職工發生事故傷害后，須在工傷保險醫療服務協議機構進行治療。情況緊急時可先到就近的醫療機構救治，原則上傷情穩定后轉入工傷保險醫療服務協議機構，醫療費由用人單位墊支?！眳悄呈枪景才徘巴獾毓ぷ鞑⑹苤貍?，送往綿陽市第三人民醫院搶救的就醫行為，符合情況緊急時到就近醫療機構救治的情況，故吳某首次住院發生的醫療費可以審核報銷。吳某轉院至南江縣中醫院的就醫行為，依據《四川省工傷保險經辦規程》（暫行）第四十七條規定：“工傷職工未向社保經辦機構備案，直接轉診轉院發生的工傷醫療等費用，工傷保險基金不予支付?！眳悄侈D院前未向錦江區社保局進行備案申請，故南江縣中醫院發生的醫療等費用不符合工傷醫療管理規程，不予以報銷。

延伸思考

職工發生工傷事故后，參保單位要如何處理？因為工傷的認定有明確的申請時效和認定標準，若用人單位未按規定時限提交工傷認定申請，則自事故發生之日起至社保行政部門收到工傷認定申請之日止發生符合工傷保險待遇等有關費用，均由用人單位負擔。所以，用人單位應按規定時限為工傷職工申報工傷，避免各種不利后果的發生。

異地發生工傷事故，應如何就醫以保障職工工傷保險醫療待遇？若職工在參保地外發生工傷事故傷害，須優先選擇事故發生地工傷保險醫療服務協議機構治療。若情況緊急，可先到就近的醫療機構救治，原則上傷情穩定后轉入工傷保險醫療服務協議機構。參保單位須及時向參保地社保經辦機構報告職工的傷情及救治情況，按參保地社保經辦機構要求提交相關材料。

工傷職工因傷情確須轉診轉院，應如何申請？按工傷醫療管理規程要求，職工在轉診轉院前應先向社保經辦機構備案。