單側椎弓根固定m-TLIF治療單節段極外側腰椎間盤突出伴腰椎不穩的臨床效果

王凌挺，詹文豪，白 凡，朱孝峰，齊美濤，王 弘

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

腰椎間盤突出癥是困擾人類健康生活的重要疾病，可導致患者疼痛以及功能障礙，嚴重者可致患者癱瘓，而極外側椎間盤是特殊類型的腰椎間盤突出[1]，其特點是椎間盤突出部位位于椎間孔附近，卡壓同水平出口神經根，引起下肢神經根支配區域疼痛或功能障礙，而極外側椎間盤突出伴腰椎不穩常因保守治療無效需要手術治療。改良型腰椎間孔椎間融合術(modified-transforaminal lumbar interbody fusion，m-TLIF)在傳統腰椎間孔椎間融合術(TLIF)上經過技術改良，很好地保留了腰椎結構，且m-TLIF相對傳統后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)具有保留后方結構、部分關節突以及減少術中剝離損傷等優勢。選擇m-TLIF治療極外側椎間盤突出具有良好的臨床效果及研究價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集弋磯山醫院脊柱外科2015～2019年收治的采用單側椎弓根固定m-TLIF治療的20例單節段極外側腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者，男15例，女5例，平均年齡(56.45±10.91)歲，記錄手術時間、手術出血量及突出節段等信息(見表1)，并記錄患者術前及術后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、腰椎日本骨科協會評估治療分數(Japanese orthopaedic associationscores，JOA)評分，評估患者JOA改善率。納入標準：①具有明顯肢體疼痛或功能障礙患者并經保守治療無效；②CT及MRI提示腰椎間盤突出且突出類型為極外側型；③患者為單側單節段腰椎間盤突出；④患者術前腰椎過伸過屈位鄰近節段Cobb角>10°，矢狀面滑移>4 mm[2]。排除標準：①患有嚴重的腰椎退變性疾病、脊柱腫瘤及脊柱創傷史；②既往有腰椎手術史；③有長期心血管、糖尿病等內科病史；④影像學提示腰椎管狹窄且腰椎滑脫Meyerding分型>Ⅱ°。

表1 患者一般資料

1.2 手術方式 患者全麻下取俯臥位，定位患病節段，常規消毒鋪巾。取后入路正中切口，剝離患側骶棘肌沿椎板至上下關節突外側緣，保留其后方棘間韌帶等結構。骨刀去除患側部分椎板及上位椎體的下關節突，顯露下位椎體上關節突。去除硬膜外部分黃韌帶及脂肪等組織，充分減壓受壓迫神經根，植入合適長度直徑的椎弓根螺釘，切開纖維環，利用絞刀刮刀清除間隙內椎間盤組織及終板軟骨至前縱韌帶，試模匹配并撐開椎間隙，取合適融合器填入同種異體骨并置入椎間隙內，將金屬連接桿置入椎弓根螺釘尾端，根據患者腰椎生理曲度選擇是否撐開椎間隙或調整連接棒曲度。螺釘尾部置入頂絲，沖洗置入引流管，逐層縫合。術后予以患者止痛抗感染等對癥治療，適當予以神經營養藥物，根據患者術后引流情況拔除引流管。常規術后10 d拆線，指導患者加強腰背肌及股四頭肌功能鍛煉，叮囑患者規范飲食起居，佩戴腰圍2個月，術后3個月、1年定期隨診。

1.3 評價標準 收集患者術前、術后3個月及末次隨訪VAS評分及腰椎JOA評分(29分法)進行對比，并采用JOA改善率作為患者預后評定標準。改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%；改善率≥75%為優秀；50%～74%為優良；25%～49%為一般；≤24%為失敗。采用本院影像歸檔和通信系統(picture achieving and communication system，PACS)測量手術前腰椎動力位平片，記錄手術前后患病節段的椎間Cobb角及椎體滑移程度。

2 結果

2.1 患者術前、術后3個月及術后1年VAS評分、JOA評分比較 與患者術前相比，患者術后3個月及術后1年VAS評分均下降，JOA評分均上升，差異有統計學意義(P<0.05)；而患者術后3個月及術后1年VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，患者術后1年JOA評分亦高于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。所有患者術后均未出現腦脊液漏等術后并發癥。

2.2 患者術前、術后3個月及術后1年椎間Cobb角和椎體滑移程度比較 與患者術前相比，患者術后3個月及1年椎間Cobb角和椎體滑移程度均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；而患者術后3個月和1年椎間Cobb角和椎體滑移程度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者術前、術后3個月及術后1年各參數比較

3 討論

極外側腰椎間盤突出是一種特殊類型的椎間盤突出[3]，常見的分型為椎間孔型、椎間孔外型及混合型，好發年齡在60歲左右[4]，其特點是椎間盤突出部位在椎間孔附近卡壓同水平出口神經根引起下肢神經根支配區域疼痛或功能障礙，少數可伴有股四頭肌萎縮。極外側腰椎間盤突出患者常伴有間歇性跛行癥狀，直腿抬高實驗陰性常見，且由于椎間盤突出引起馬尾綜合征少見，易與神經鞘瘤等周圍神經疾病誤診。目前極外側腰椎間盤突出的影像學診斷主要依靠CT及MRI，檢出率可達95%[5]。極外側腰椎間盤突出多采用手術治療，保守治療成功率并不高，常見手術方式有微創手術以及后入路開放式手術[6]。本研究中患者均伴有腰椎不穩，但腰椎不穩的診斷標準仍存在爭議[7]，本研究采用近年較多被應用的標準，腰椎不穩是下腰痛的重要原因之一，單純的腰椎不穩可采取保守治療，但腰椎不穩常合并腰椎間盤突出，一旦引起下肢無力等根性癥狀應盡早手術治療。由于腰椎不穩的力學性質，腰椎融合內固定術治療腰椎不穩是臨床上常見的手術方式。本研究采取m-TLIF，去除單側部分關節突易造成一側受力不平衡，且患者存在腰椎不穩，所以采用椎弓根固定。單節段極外側腰椎間盤突出伴腰椎不穩選用單邊固定的優勢在于創傷小，手術時間短，并且對比雙側固定的堅強固定方式，單側固定能夠保證腰椎活動度，減少術后鄰近節段退變的發生[8]。本研究中20例患者末次隨訪時腰痛癥狀基本消失，證明單側固定治療單節段腰椎不穩可靠，但是對于雙側癥狀的腰椎間盤突出患者及多節段腰椎不穩我們不考慮行單側固定。

TLIF已經成為腰椎退行性疾病的最佳手術方式之一[9],對比傳統TLIF以及PLIF，m-TLIF保留后方韌帶復合體(posterior ligamentous complex,PLC)，同時將減壓位置內移至棘突基底部，獲得更好減壓效果的同時保留了必要的生理結構。研究表明手術保留PLC能夠保持腰椎穩定性[10]，延緩手術引起的短期腰椎鄰近節段退變，保證椎間孔的高度，避免因高度丟失引起的并發癥[11]，并加快患者術后短期恢復。m-TLIF不僅能夠保留PLC，更具有縮短手術時間，減少出血量及并發癥等特點，有文獻[12-14]報道患者行腰椎m-TLIF術后VAS評分較術前明顯降低，JOA改善率高達77.1%～84.5%,末次隨訪患者腰椎融合率高達90.1%～100%。m-TLIF手術操作區域位即在椎間孔，去除部分關節突及椎板即可擴大手術減壓范圍，減少手術對結構的破壞，剝離肌肉的程度小于PLIF，發生術后下腰痛及腰椎失敗綜合征概率明顯減少，患者術后滿意度較高。有研究表明[15]TLIF出現硬膜囊撕裂及神經根損傷等手術并發癥明顯少于PLIF。隨著微創經椎間孔入路的腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)的發展，近年MIS-TLIF技術逐漸流行，曾志友等[16]認為MIS-TLIF在臨床效果上與TLIF相當，但早期病例開展術后并發癥高于TLIF，而m-TLIF是在TLIF基礎上的改進，其學習周期較短，手術難度相對較小，所以筆者認為年輕醫生或基層醫院在沒有足夠的條件下選擇m-TLIF是個很好的選擇。微創技術已經成為治療極外側腰椎間盤突出的重要方向，Akinduro等[17]研究認為微創手術與開放式手術治療極外側腰椎間盤突出在術后并發癥的出現及治療效果上并無明顯差異，并具有出血量少、術后恢復快等特點，但在治療黃韌帶鈣化及伴有腰椎不穩定的患者時，微創技術并不能很好解決問題[18]，筆者認為在治療椎間孔內型腰椎間盤突出時神經根與突出椎間盤并行，鏡下摘除椎間盤風險較大，更易造成硬膜撕裂。雖然微創技術具有學習周期較長、手術開展早期并發癥較高等缺點，但是隨著微創技術的進步及其在基層醫院的開展，微創技術必然成為適合廣大臨床工作者的手術方式。

綜上所述，單側椎弓根固定m-TLIF治療單節段極外側腰椎間盤突出伴腰椎不穩能夠減緩患者腰椎疼痛，提高患者生活質量及術后腰椎穩定性。