TRIGEN髓內(nèi)釘與PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析

陳小勇，王 兵，童 立，張小海，桂召柳，張俊德，薛雙桃

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000)

肱骨近端骨折(proximal humeral fracture，PHF)是臨床上常見的骨折，其發(fā)生率占全身骨折的4%～6%[1]。對(duì)于微小移位且穩(wěn)定的PHF，可選擇保守治療，大多能獲得骨折愈合及較好的功能。但移位且不穩(wěn)定的PHF常需外科手術(shù)治療。PHF手術(shù)方式多樣，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，臨床療效報(bào)道差異較大[1-2]。關(guān)節(jié)置換主要應(yīng)用于老年患者的Neer 4部分骨折，多數(shù)PHF主要行內(nèi)固定治療。本研究對(duì)比分析TRIGEN髓內(nèi)釘與PHILOS鋼板治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科2017年2月～2019年7月收治的Neer 2、3部分PHF患者資料進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純Neer 2、3部分骨折且無(wú)合并嚴(yán)重多發(fā)傷；②無(wú)明顯血管神經(jīng)損傷；③可以配合術(shù)后功能鍛煉及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②骨折合并血管神經(jīng)損傷；③不能配合術(shù)后鍛煉及隨訪；④嚴(yán)重的腦血管疾病，重癥肌無(wú)力及肩部其他疾病影響肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分患者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出30例，男性10例，女性20例，其中Neer 2部分15例，Neer 3部分15例。按手術(shù)內(nèi)固定方式分為兩組：TRIGEN髓內(nèi)釘組和PHILOS鋼板組。TRIGEN髓內(nèi)釘組患者15例，年齡53～83歲，平均年齡(69.27±8.05)歲；PHILOS鋼板組患者15例，年齡56～82歲，平均年齡(66.40±9.42)歲。兩組在年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.896，P=0.378)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TRIGEN髓內(nèi)釘組 采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位或沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。在肩峰前角向下縱行切開約4 cm切口，沿三角肌的前、中1/3交界處縱行劈開。暴露三角肌下滑囊并切除，顯露肩袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后方1 cm處岡上肌腱腹結(jié)合部順纖維切開肩袖1.5～2 cm，顯露肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面，于肱骨頭最高點(diǎn)置入導(dǎo)針，需C臂透視定位確認(rèn)。在擴(kuò)髓前，使用強(qiáng)生2#不可吸收縫線兩邊全層縫合肩袖并牽開保護(hù)肩袖免受損害。牽拉復(fù)位，必要時(shí)輔助“金手指”撬撥復(fù)位，透視導(dǎo)針在遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，軟鉆依次擴(kuò)髓，插入TRIGEN髓內(nèi)釘，將釘尾埋入肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下2 mm，利用外架瞄準(zhǔn)器及磁力導(dǎo)航擰入遠(yuǎn)近端鎖釘，有時(shí)需要置入距螺釘來(lái)增加肱骨近端內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定。透視再次檢查復(fù)位情況和螺釘?shù)奈恢眉伴L(zhǎng)度。直視下將預(yù)留的強(qiáng)生2#不可吸收縫線全層修復(fù)肩袖，逐層縫合關(guān)閉切口。患肢術(shù)后懸吊固定，行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 PHILOS鋼板組 采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位或沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。胸大肌三角肌間隙入路，切口長(zhǎng)約10 cm，保護(hù)好頭靜脈，暴露肱骨近端及骨塊斷端，牽引及撬撥復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，確保肱骨近端內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位，C臂透視確定復(fù)位良好后，安放PHILOS鋼板，鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外3～5 mm，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm，再用細(xì)克氏針臨時(shí)固定鋼板，透視確定鋼板位置正確，向肱骨頭方向擰入多枚鎖定螺釘，常需要置入內(nèi)側(cè)壁支撐螺釘，骨折遠(yuǎn)端至少2枚螺釘固定骨干。拔除克氏針，透視再次確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度及骨折復(fù)位情況。對(duì)于固定不確切的大小結(jié)節(jié)，連同結(jié)節(jié)周圍肩袖，用強(qiáng)生2#不可吸收縫線加強(qiáng)穩(wěn)定，縫線可穿鋼板縫合孔打結(jié)固定。逐層縫合關(guān)閉切口。患肢術(shù)后懸吊固定，行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 兩組患者術(shù)后常規(guī)吊帶懸吊固定4周。采用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，積極指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1天開始行患肢的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(肘及腕)屈伸及伸指握拳訓(xùn)練；在無(wú)痛下行肩關(guān)節(jié)的鐘擺活動(dòng)及被動(dòng)前屈、后伸及外展活動(dòng)；術(shù)后第4周開始主動(dòng)性肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第8周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)力量綜合訓(xùn)練。

1.4 臨床觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。采用肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分(Constant-Murley Scores,CMS)評(píng)估兩組末次隨訪的肩關(guān)節(jié)功能。滿分100分，具體包括疼痛評(píng)估15分，日常生活水平20分，肌力25分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分。CMS分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正比。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 結(jié)果顯示，TRIGEN髓內(nèi)釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間上均優(yōu)于PHILOS鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及末次CMS評(píng)分的比較 所有患者末次隨訪X線片均獲得骨折愈合，無(wú)腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)內(nèi)固定斷裂。PHILOS鋼板組出現(xiàn)1例切口脂肪液化，術(shù)后加強(qiáng)換藥后痊愈；1例肩峰下撞擊，由于術(shù)中鋼板位置偏高所致，骨折愈合后行內(nèi)固定拔除后癥狀緩解；1例出現(xiàn)頭內(nèi)翻畸形。TRIGEN髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例切口淺表感染，使用敏感抗生素及加強(qiáng)切口換藥后痊愈；1例肩峰下撞擊，由于大結(jié)節(jié)碎骨塊逃逸所致；1例術(shù)后肩關(guān)節(jié)持續(xù)慢性疼痛。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及末次CMS肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及末次CMS評(píng)分比較

2.3 典型病例見圖1、2。

患者女，82歲，PHF(Neer 2部分)，TRIGEN髓內(nèi)釘。

患者女，69歲，PHF(Neer 3部分)，PHILOS鋼板。

3 討論

我國(guó)正步入老年化社會(huì)，PHF的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，老年P(guān)HF發(fā)病率僅次于髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折，位列第三[1]。PHF解剖特點(diǎn)復(fù)雜，由于肩袖、三角肌及胸大肌等的牽拉作用，PHF常發(fā)生移位，常需要手術(shù)治療獲得穩(wěn)定及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對(duì)于Neer 2、3部分PHF，手術(shù)方式主流選擇鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘固定。兩種固定方式臨床報(bào)道較多，存在一定的差異[3]。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以直接對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位與固定，適應(yīng)證較廣，甚至可應(yīng)用于Neer 4部分骨折[4]。早期加壓鋼板對(duì)老年P(guān)HF進(jìn)行治療，失敗率高達(dá)30%[5]，術(shù)中需要廣泛剝離軟組織與骨膜，破壞肱骨頭與骨折處的血供，術(shù)后影響骨折愈合甚至導(dǎo)致肱骨頭壞死，復(fù)位丟失及螺釘松動(dòng)的并發(fā)癥較多。PHILOS鋼板的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了普通鋼板的缺陷，利用釘板錨定鎖定原理，可以產(chǎn)生良好的把持力及角穩(wěn)定性，有效降低螺釘松動(dòng)及復(fù)位丟失的發(fā)生率。對(duì)于PHILOS鋼板固定，術(shù)中復(fù)位后可以骨膜外安置，無(wú)需大面積軟組織及骨膜剝離，減少血供的破壞，利于骨折愈合；且鎖定板近端的縫合孔設(shè)計(jì)，便于對(duì)肩袖組織縫合重建。術(shù)后能產(chǎn)生有效的固定強(qiáng)度，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[6]。鋼板螺釘設(shè)計(jì)由于是偏心固定，對(duì)于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱骨塊復(fù)位要求高，必要時(shí)輔助內(nèi)側(cè)支撐螺釘固定，否則術(shù)后易發(fā)生頭內(nèi)翻、螺釘穿出等[7-8]。本研究PHILOS鋼板組中出現(xiàn)1例頭內(nèi)翻畸形，但對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響不大。

髓內(nèi)固定手術(shù)微創(chuàng)，無(wú)需軟組織廣泛剝離，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間有效縮短。髓內(nèi)釘采用的中心固定，更符合生物力學(xué)，可有效避免肱骨頭內(nèi)翻畸形。但早期的髓內(nèi)釘近端有4°～6°外翻角設(shè)計(jì)，進(jìn)針點(diǎn)在大結(jié)節(jié)與肱骨頭交界區(qū)，鉆孔開口及插主釘時(shí)，會(huì)導(dǎo)致岡上肌腱肩袖損傷，后期會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上舉受限及疼痛[9]。本研究中TRIGEN髓內(nèi)釘組采用3代直型交鎖髓內(nèi)釘，使手術(shù)更加微創(chuàng)。進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移至肱骨頭頂點(diǎn)，經(jīng)過(guò)岡上肌肌腹，避免對(duì)岡上肌腱腱性部分的損傷，減少了肩袖損傷并發(fā)癥；同時(shí)近端多枚不同方向的螺釘可對(duì)大結(jié)節(jié)及近端骨折多角度固定，軟骨下骨的第五點(diǎn)支撐，釘中釘鎖定設(shè)計(jì)裝置，可以有效防止退釘及復(fù)位丟失[10-11]。髓內(nèi)釘技術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)，能充分保護(hù)軟組織，術(shù)中閉合復(fù)位及小切口間接復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，手術(shù)需有經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生主刀，方能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。反復(fù)粗暴的復(fù)位及髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)選擇錯(cuò)誤，甚至?xí)疳t(yī)源性干骺端骨折及遠(yuǎn)端鎖定置入困難，從而影響手術(shù)的效果[12]。

ERAS體系建立需要多學(xué)科合作與管理[13]。其中手術(shù)技術(shù)是重要的一環(huán)，本研究中TRIGEN髓內(nèi)釘采用的是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，符合ERAS理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究為回顧性研究，病例樣本數(shù)較少，且為中期隨訪，說(shuō)服力有限；有待大樣本量長(zhǎng)時(shí)間的多中心進(jìn)一步研究。