水分離法在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎中的應(yīng)用

方興貴，項(xiàng)本宏，陳光彬

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 1.普外科;2.肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

小兒腹股溝疝[1]是小兒外科常見(jiàn)病，男性多于女性，右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)，其治療方案以手術(shù)為主[2]。目前對(duì)于小兒腹股溝疝的治療方法多樣，主要分傳統(tǒng)腹橫紋開(kāi)放切口手術(shù)方式以及腹腔鏡手術(shù)方式[3]。實(shí)施單孔腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)時(shí)，因存在輸精管及精索血管這些重要結(jié)構(gòu)[4]，手術(shù)具有一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究在單孔腹腔鏡下，通過(guò)疝鉤針末端針孔快速注射生理鹽水法，分離內(nèi)環(huán)口周?chē)鼓で伴g隙，增加腹膜前間隙的空間[6]，以利于疝鉤針快速、安全、有效地在前方通過(guò)輸精管等重要結(jié)構(gòu)，完成手術(shù)，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝[7]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科2018年1月～2019年12月收治的160例小兒腹股溝疝患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊入院，查體可在腹股溝區(qū)捫及可復(fù)性包塊，陰囊透光實(shí)驗(yàn)陰性，腹股溝區(qū)B超診斷為腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性或急診嵌頓性腹股溝疝；合并隱睪或睪丸下降不全；合并心肺功能異常。告知患兒家屬兩種手術(shù)方式的特點(diǎn)，簽署知情同意書(shū)。腹腔鏡組(80例)：通過(guò)水分離法實(shí)施單孔腹腔鏡完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中男性62例，女性18例；單側(cè)71例，雙側(cè)9例，年齡7個(gè)月～12歲，平均(3.5±2.3)歲。對(duì)照組(80例)：實(shí)施經(jīng)腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中男性65例，女性15例；單側(cè)72例，雙側(cè)8例；年齡6個(gè)月～11歲，平均(3.3±2.1)歲。兩組術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 主要手術(shù)器械 小兒腹腔鏡(Storz 30°，直徑5 mm)，腹股溝疝鉤針，穿刺器(5.5 mm)等。

1.3 麻醉方法 氣管插管全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腹腔鏡組 ①患兒術(shù)前禁食8 h，禁奶4 h，禁水2 h。②全身麻醉后，患兒頭低腳高位(大致15°～25°)。③沿臍緣作弧形5.5 mm切口，分離皮下組織，可視進(jìn)腹，穿刺5.5 mm trocar，置入小兒腹腔鏡鏡頭，接CO2氣腹，設(shè)定壓力為8～11 mmHg，探測(cè)雙側(cè)腹股溝區(qū)。④體表定位：于內(nèi)環(huán)口稍偏內(nèi)側(cè)0.5 mm處，用尖刀切開(kāi)皮膚，約1 mm。⑤將疝鉤針勾住1-0不可吸收絲線(xiàn)，垂直緩慢進(jìn)針，注意避讓腹壁下動(dòng)脈，從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針頭到達(dá)腹膜時(shí)，行內(nèi)半圈縫合：將針頭潛行游走于腹膜前間隙，當(dāng)針頭到達(dá)輸精管及精索或子宮闊韌帶時(shí)，用5 mL注射器從疝針末端針孔快速注射2 mL生理鹽水，可見(jiàn)輸精管與腹膜間隙明顯變大，注意觀察輸精管，將疝針從前方越過(guò)輸精管及精索血管，刺穿腹膜，將所帶線(xiàn)從針尖倒鉤上放出，完成半圈縫合。⑥緩慢退出疝針于皮下，再完成外半圈縫合，從原孔穿出，將縫線(xiàn)勾住，拖出體外。⑦擠壓陰囊，排出陰囊內(nèi)氣體，收緊荷包，打結(jié)，將線(xiàn)結(jié)埋于皮下。⑧若探查發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)疝，則一并行手術(shù)，排盡腹腔CO2氣體，縫合穿刺孔，皮膚用生物膠水黏合。

1.4.2 對(duì)照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式同腹腔鏡組。②于患側(cè)外環(huán)口腹橫紋明顯處作1.5～3.0 cm橫切口，分離皮下組織，找到疝囊并打開(kāi)，視疝囊的大小予以剝離或橫斷后剝離至高位(腹膜外脂肪)。③2-0不可吸收絲線(xiàn)予以雙重結(jié)扎，生物膠水黏合皮膚。④僅予以患側(cè)手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 分別比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥(包括陰囊血腫、隱睪、切口感染等)、復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)異時(shí)性疝(metachronous contralateral hemia,MCH)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組中，71例單側(cè)腹股溝疝中，12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對(duì)側(cè)隱匿性疝，予以一并手術(shù)。腔腹鏡組在手術(shù)切口大小及出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在住院費(fèi)用上則高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)陰囊血腫、睪丸萎縮、切口感染、皮下氣腫等合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率(1.3%)低于對(duì)照組(11.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 兩組患兒同期內(nèi)隨訪復(fù)發(fā)率及MCH發(fā)生率的比較 兩組術(shù)后同期內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組MCH發(fā)生率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪復(fù)發(fā)率及MCH發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

小兒腹股溝疝在臨床上十分常見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制是因鞘狀突未閉所致[8]，而成人發(fā)生腹股溝疝是因腹壁薄弱缺損所致[9]。因此，小兒腹股溝疝手術(shù)行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到滿(mǎn)意效果。傳統(tǒng)經(jīng)腹橫紋小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前常用的手術(shù)方式之一，該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但亦有局限性，不能探查對(duì)側(cè)是否存在隱匿疝，且在剝離疝囊時(shí)可能導(dǎo)致出血、損傷輸精管及血管，甚至發(fā)生醫(yī)源性隱睪。鑒于此，腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝疝的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[10]。雙孔法目前應(yīng)用的比較多，在輔助鉗的幫助下完成內(nèi)環(huán)口的荷包縫合[11]。但近年來(lái)使用單孔腹腔鏡手術(shù)方式越來(lái)越多,且手術(shù)效果令人滿(mǎn)意。因腹股溝疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜組織褶皺松弛或形成纖維瘢痕，疝鉤針從前方越過(guò)輸精管、血管這些重要的結(jié)構(gòu)時(shí)，僅靠通過(guò)撥動(dòng)鉤針針頭來(lái)分離、穿越這些重要結(jié)構(gòu)往往并不容易，從而限制了單孔腹腔鏡手術(shù)方式的推廣。

本研究通過(guò)水分離法實(shí)施小兒?jiǎn)慰赘骨荤R腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，操作該方法時(shí)應(yīng)注意：①刺入疝針時(shí)注意力度，避免用力過(guò)度使疝針快速刺破腹膜，損傷腹腔臟器；②在腔鏡視野下，從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)針，避免刺破腹壁下動(dòng)脈造成血腫，或?qū)⒏贡谙聞?dòng)脈縫入荷包內(nèi)；③當(dāng)疝針到達(dá)輸精管、精索血管時(shí)，應(yīng)將針頭斜面朝上，快速注射2 mL左右生理鹽水，利于分離、擴(kuò)大腹膜與輸精管和血管之間的間隙，不損傷輸精管及血管；④行后半圈縫合時(shí)，疝針應(yīng)從前一次原孔穿出，避免跳針，防止術(shù)后技術(shù)性復(fù)發(fā)。

水分離法操作簡(jiǎn)單、安全，僅通過(guò)疝針注射生理鹽水分離擴(kuò)大輸精管、精索血管與腹膜間的間隙，使疝針快速而安全地從輸精管前方越過(guò)，完成荷包縫合。另外，我們通過(guò)與傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)比發(fā)現(xiàn)其還有以下優(yōu)點(diǎn)：①與傳統(tǒng)腹橫紋切口相比，該手術(shù)方式創(chuàng)傷更小、切口隱蔽更美觀，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。傳統(tǒng)手術(shù)方式在尋找疝囊過(guò)程中可能破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，并且在剝離疝囊時(shí)有損傷輸精管、血管以及將疝囊撕裂或弄破的可能，術(shù)后發(fā)生陰囊腫脹[12]，甚至睪丸萎縮、復(fù)發(fā)[13]等風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡組手術(shù)不需尋找、剝離疝囊，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在復(fù)發(fā)率方面，張同領(lǐng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)方式，而本研究因數(shù)據(jù)量不大，同期內(nèi)隨訪時(shí)間有限，對(duì)照組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②腹腔鏡下可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性腹股溝疝，單側(cè)腹股溝疝者對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝患病率達(dá)16.9%[15]。腹腔鏡組中，71例單側(cè)腹股疝中有12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，在術(shù)前簽署知情同意書(shū)時(shí)家長(zhǎng)同意一并手術(shù)，因此大大降低了術(shù)后發(fā)生MCH的風(fēng)險(xiǎn)，而傳統(tǒng)手術(shù)方式無(wú)該優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后出現(xiàn)5例MCH，均再次手術(shù)。

腹腔鏡組具有較多優(yōu)點(diǎn)，而且并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[16]，但住院費(fèi)用較對(duì)照組多。腹腔鏡組需使用微創(chuàng)器械從而增加了手術(shù)成本，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒家長(zhǎng)并不因住院費(fèi)用增多而拒絕該術(shù)式。

綜上所述，單孔腹腔鏡下通過(guò)水分離法可讓疝鉤針快速、安全、有效地從前方越過(guò)輸精管、精索血管這些重要結(jié)構(gòu)[17]，完成手術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方式更具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率及MCH發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，家長(zhǎng)易于接受，臨床醫(yī)師易掌握，是一種安全、有效的操作方法，值得臨床推廣應(yīng)用。