置管溶栓與外周溶栓對急性期下肢深靜脈血栓的療效比較

薛清泉，司春強，夏友傳，梁雙超，馮桂林，許 貝，張安東

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 血管外科，安徽 蕪湖 241001)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是血管外科常見的疾病之一，其發病率占周圍血管疾病的40%左右[1]。在急性期有發生肺栓塞和下肢壞死的可能，遠期則可能出現血栓后綜合征。傳統治療DVT的方法為靜脈切開取栓術，而現在多采用經各種途徑的溶栓術。筆者通過對2016年1月～2018年1月收治的40例急性期DVT患者的回顧分析，總結兩種不同溶栓途徑的療效，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年1月弋磯山醫院血管外科收治了40例急性期DVT患者，其中6例為周圍型，8例為中央型，26例為混合型。左下肢33例，右下肢5例，雙下肢2例。男性19例，女性21例，年齡19～83歲。血栓形成時間12 h～7 d。行置管溶栓治療20例，行外周溶栓治療20例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 置管溶栓組和外周溶栓組患者一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入術 對于DVT患者，置入濾器可有效預防肺栓塞的發生[2]。40例患者在知情同意的情況下，均行下腔靜脈濾器置入術。其中臨時濾器33例，放置時間<12 d，經多普勒超聲或下腔靜脈造影復查后給予取出。余7例患者放置了永久性濾器。

1.2.2 溶栓治療 置管溶栓組采用多普勒超聲定位腘靜脈后，用5F穿刺鞘行腘靜脈穿刺成功后，引入超滑導絲，再沿導絲引入溶栓導管，將溶栓導管灌注段放置于靜脈血栓內。同時用彈力繃帶自患肢足背處循環向上包扎至腘靜脈上方從而幫助藥物充分作用于深靜脈。術中首次給予尿激酶20萬U脈沖式推注，隨后導管尾端連接微量泵，每天40萬U尿激酶泵入+20萬U尿激酶脈沖式推注。每24小時監測纖維蛋白原濃度(fibrinogen,FIB)>1.0 g/L，每48小時行導管內造影了解溶栓情況，同時可上下調節溶栓導管灌注段位置，使其一直放置于血栓中。如造影結果顯示深靜脈恢復通暢或者FIB≤1.0 g/L或者溶栓時間達到7 d[3]，取出溶栓導管。

外周溶栓組行足背靜脈或大隱靜脈內踝處放置留置針，用彈力繃帶自患肢足背處循環向上包扎直至腘靜脈上方，通過此方法將外周靜脈內推注的溶栓藥物壓向深靜脈從而達到溶栓目的。留置針外接微量泵，24小時持續給予尿激酶，每天60萬U。每24小時監測纖維蛋白原濃度>1.0 g/L，每48小時行深靜脈造影，如造影結果顯示深靜脈恢復通暢或者FIB≤1.0 g/L或者溶栓時間達到7 d，結束外周溶栓治療。

1.2.3 抗凝治療 溶栓治療同時給予肝素鈉抗凝治療，劑量為100 U/(kg·d)。每位患者均行華法林藥物劑量檢測，在溶栓治療第4天開始依檢測結果加用華法林治療，服用3 d后復查血凝常規，待國際標準化比率(international normalized ratio,INR)達到2.0～3.0后停用肝素鈉[4]。隨后根據患者DVT的不同病因持續抗凝6～12個月，期間定期監測血凝常規。

1.2.4 抗栓壓力泵及彈力襪 所有患者均給予患肢抗栓壓力泵治療，每次1小時，BID[5]。患者出院時均測量小腿及大腿周徑，根據測量數值選擇合適彈力襪穿戴，預防血栓后綜合征的發生。

1.2.5 隨訪 所有患者均每月復查血凝常規，測量下肢周徑差，6個月后復查下肢血管超聲，1年后復查下肢血管造影，了解是否存在血管狹窄及盆腔側枝開放的情況。40例患者平均隨訪(14±2.7)月。其中有6例患者出現血栓后綜合征，2例為置管溶栓組，4例為外周溶栓組。

1.3 醫療器材 COOK溶栓導管，貝朗臨時濾器，巴德永久濾器。

1.4 療效評價 根據患者臨床癥狀、影像學檢查結果及患肢與健肢周徑差等3個指標，將治療效果分為①治愈：患肢腫脹，疼痛感基本消失。下肢周徑差<1 cm，多普勒超聲或者下肢血管造影提示血管通暢無狹窄。②好轉：患肢休息時腫脹，疼痛基本消失，活動后或者負重時腫痛加重。下肢周徑差1～2 cm。血管超聲或者下肢血管造影提示仍有附壁血栓，血管部分再通或者血管狹窄。③無效：患肢休息時仍有明顯腫痛，下肢周徑差>2 cm，血管超聲或下肢血管造影提示血管不通暢，盆腔大量側枝形成。

2 結果

2.1 治療3 d和7 d后置管溶栓組和外周溶栓組患者療效比較 對于急性期(病程<7 d)的DVT患者，前3 d溶栓治療結束時置管溶栓組治愈11例，好轉8例，無效1例；外周溶栓組治愈4例，好轉9例，無效7例。從患者腫痛的消失，患肢周徑的減小，患者床邊活動的能力等方面看，置管溶栓組療效優于外周溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)。而溶栓治療7 d后，置管溶栓組治愈14例，好轉6例，無效0例；外周溶栓組治愈12例，好轉6例，無效2例。兩組療效差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同治療時長兩組患者療效比較

2.2 置管溶栓組和外周溶栓組治療3 d和7 d后下肢周徑差比較 置管溶栓組和外周溶栓組治療前下肢周徑差對比差異無統計學意義(P>0.05)；在治療3 d后兩組下肢周徑差對比差異有統計學意義(P<0.01)，表明置管溶栓組療效優于外周溶栓組；而在治療7 d后兩組下肢周徑差對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療3 d和7 d后下肢周徑差比較

在隨后的6～24個月里，我們均給予這些患者抗凝治療及定期復診，其復診結果顯示治愈率及無效率差異無統計學意義，血栓后遺癥的發生率差異也無統計學意義。

置管溶栓組前3天的溶栓效果優于外周溶栓組。而在溶栓7 d后，兩組差異并無統計學意義。隨診6個月時，兩組的治愈率、復發率及并發癥的發生率差異也無統計學意義。

3 討論

DVT為血管外科常見疾病，急性期發生肺栓塞會導致患者死亡，血栓后綜合征則會降低患者的生活質量[6]。故確診為急性期DVT患者，應盡早溶栓治療，該治療能夠迅速開通栓塞靜脈，對于預防血栓后綜合征有重大意義。

對于是否需要放置下腔靜脈濾器預防肺栓塞的爭議較多，文獻報道放置永久性下腔靜脈濾器，24個月后因濾器本身誘發下腔靜脈血栓率為未放置患者的2倍[7]。而度過急性期后，血栓脫落率將會明顯下降[8]，故現在均認為放置永久性濾器是不合適的。另一方面溶栓治療會增加血栓的脫落可能，放置溶栓導管本身的物理推動作用會加大血栓的脫落風險。綜合以上情況，我科現多使用臨時濾器置入。在溶栓治療結束后，經多普勒超聲或造影檢查確認無脫落風險后去除臨時濾器。這樣在預防急性期血栓脫落的同時，也降低了濾器引起的相關并發癥的風險。

本研究通過分析兩種不同溶栓方式了解其治療效果，得出在急性期早期(<3 d)時，置管溶栓組的療效優于外周靜脈組。而在急性期的晚期(7 d)，兩種方法療效差異無統計學意義。置管溶栓組早期療效好的原因有以下幾點：①溶栓導管本身具有物理開通作用，可以很快恢復靜脈回流，使下肢腫痛緩解。②溶栓導管直接接觸血栓，可迅速將導管灌注段的血栓溶解掉[9]。③溶栓導管可在控制下調整溶栓的位置，定位性更強。兩組患者中遠期療效差異無統計學意義，主要是因為血栓本身會導致下肢深靜脈瓣膜破壞，從而導致血栓后綜合征的發生。

溶栓治療存在著以下并發癥。①出血：其中置管溶栓組2例，外周溶栓組4例。外周溶栓組為全身性用藥，導致外周溶栓組出血的發生率要高于置管溶栓組。②血腫：穿刺點血腫3例，因溶栓導管放置為有創操作，故存在穿刺點血腫的可能。筆者總結多與穿刺點處包扎不仔細或者患者過早下床活動有關，經過加壓包扎及臥床休息后好轉。③靜脈炎：多表現為淺表靜脈炎，考慮為長期泵入溶栓藥物刺激所致，多發生在外周溶栓組。置管溶栓組多選用深靜脈，其靜脈炎的發生率較低。給予靜脈炎處外敷硫酸鎂紗布后好轉。

綜上所述，本研究顯示對于急性期DVT，置管溶栓治療在早期優于外周溶栓治療，而在晚期兩者的溶栓效果差異無統計學意義。置管溶栓治療具有創傷小，并發癥發生率低，患者較易耐受的優點[10]。因此，對于急性期DVT患者，置管溶栓是較合適的治療方法。