多種膀胱腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效分析

伍慶余，李旭東，陳 兵，魏九林，寧賢友，唐智國

(合肥市第八人民醫院 1.泌尿外科;2.麻醉科,安徽 巢湖 238000)

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一。在每年新診斷的膀胱癌患者中，有70%～80%的腫瘤局限于膀胱黏膜及黏膜下層，即屬于非肌層浸潤性膀胱癌[1]。經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)仍是治療非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的標準治療方式。然而，該技術在臨床應用中也面臨著許多重大挑戰。首先腫瘤能否完整的被切除是關系到膀胱腫瘤患者預后的重要因素。其次，腫瘤碎塊化切除，可能造成術后腫瘤的種植轉移、腫瘤殘留或者術后病理分期不夠準確。最后，該技術由于電灼燒切除，可能造成腫瘤周圍組織的毀損，同時可能發生閉孔神經反射、膀胱穿孔、嚴重出血等并發癥[2]。多種能量平臺如等離子能量平臺、激光能量平臺及水刀能量平臺進行膀胱腫瘤整塊切除的應用在最近的20年間逐漸發展起來[3-4]。

相較于標準TURBT，目前綜合多種膀胱腫瘤整塊切除術的報道較少，本研究報道了應用等離子平臺和激光平臺進行NMIBC整塊切除術的療效，并且進一步分析了整塊切除術使腫瘤患者獲益的優勢之處。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2019年2月于合肥市第八人民醫院就診的126例患者，分別給予TURBT、等離子膀胱腫瘤整塊切除術(bipolar plasma kinetic en-bloc resection of bladder tumor,PK-ERBT)和經尿道鈥激光膀胱腫瘤整塊切除術(holmium laser en-bloc transurethral resection of bladder tumor,HoL-EBRBT)。行TURBT、PK-ERBT及HoL-EBRBT的患者分別為41例、43例和42例。所有患者術前給予膀胱鏡及CT檢查診斷為NMIBC。均由同一組經驗豐富的泌尿外科醫師完成所有手術。相關資料經過患者授權后收錄入本院膀胱腫瘤數據庫，該研究經過我院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入和排除標準 納入標準：初次經膀胱鏡診斷為NMIBC的患者，病理類型為Ta或T1期的尿路上皮癌，術后進行規范的膀胱灌注和術后隨訪。排除標準：既往有膀胱腫瘤手術史，臨床分期>T1期，合并嚴重的心腦肺疾病，病理類型為Tis病例，非尿路上皮癌病例和術后失訪的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 TURBT 采用奧林巴斯電切鏡系統，設定電切功率180 W，電凝功率80 W。從膀胱腫瘤外突部開始切除，完全切除肉眼可視的腫瘤組織，直至切除腫瘤組織至基底部黏膜周圍1 cm處。

1.3.2 PK-ERBT 采用奧林巴斯等離子電切鏡系統，雙擊模式下設定電切功率180 W，電凝功率110 W。使用等離子電極在腫瘤基底黏膜部外1 cm處做出環形標記，采用“點切”和鏡鞘鈍性剝離的聯合方式分離整塊腫瘤組織，直至完整切除腫瘤組織及腫瘤周圍逼尿肌組織。

1.3.3 HoL-EBRBT 在膀胱鏡或電切鏡置入膀胱后，鈥激光通過操作孔進入，功率設定為20～40 W。沿著腫瘤基底部黏膜外1 cm處切開肌層組織。再使用激光和鏡鞘按照鈍性和銳性相結合的方法分離腫瘤基底部，直至完整切除腫瘤及腫瘤周圍逼尿肌組織。

1.4 觀察指標 統計患者術前一般臨床資料，圍手術期相關參數及NMIBC術后隨訪腫瘤的復發率，病理為肌層浸潤性膀胱癌的患者給予膀胱全切術。患者術后均給予吉西他濱1.0～2.0 g灌注，每周1次，8周后調整為每月1次，持續12個月。建議術后患者每3個月行1次膀胱鏡檢查。

2 結果

2.1 術前3組病例的一般臨床資料 術前3組手術患者在年齡、性別、體質量指數、腫瘤直徑、腫瘤是否單發、腫瘤位置及其形態方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前3組患者的一般臨床資料

2.2 3組患者圍手術期參數分析 3組患者在手術時間、置入導尿管時間、術后住院時間、手術的閉孔神經反射及膀胱穿孔的并發癥方面差異有統計學意義(P<0.05)；在手術出血量方面差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者在術后病理檢測及隨訪期間腫瘤復發率方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者圍手術期參數分析

2.3 影響膀胱腫瘤復發的COX回歸單因素分析 手術方式PK-ERBT及腫瘤是否廣基兩個因素與膀胱腫瘤復發的相關性有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響膀胱腫瘤復發的COX回歸單因素分析

2.4 影響膀胱腫瘤復發的COX回歸多因素分析 將P<0.10的參數再進一步行多因素分析，結果顯示，整塊切除術(PK-ERBT和HoL-EBRBT組)是影響復發的保護因素(P<0.05)，而廣基膀胱腫瘤是腫瘤復發的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響膀胱腫瘤復發的COX回歸多因素分析

3 討論

長期以來，TURBT被認為是NMIBC診斷、病理分級及治療的標準術式。然而該術式的局限性越來越受到當代泌尿外科醫師的關注。首先該術式沒有遵守腫瘤切除原則：需要完整的切除腫瘤并且保持腫瘤切緣陰性。TURBT碎片化切除腫瘤組織常常導致腫瘤細胞的大量釋放。在一項隨機動物試驗中，TURBT在切除腫瘤組織過程中釋放的腫瘤細胞比激光整塊切除術多出了620%[5]。這種弊端可能造成腫瘤細胞的種植、轉移或殘留。其次，在治療膀胱腫瘤過程中，大量碎片化組織和缺乏逼尿肌組織，造成了術后腫瘤病理分期不夠準確，進而影響患者后續治療方案的選擇和患者的預后。Herr等報道，在TURBT術后經過二次電切顯示，約有15%～53%的腫瘤細胞殘存和4%～29%的腫瘤侵犯了肌肉組織[6]。而且TURBT在手術過程中，常由于電流刺激閉孔神經反射，造成膀胱穿孔或出血等較嚴重的并發癥。在本研究統計中，相較于整塊切除術，TURBT確實造成了較多嚴重并發癥的發生。

為克服TURBT的上述不足，提高腫瘤切除質量，最近20年間膀胱腫瘤整塊切除術被逐漸應用于臨床。該技術的原理是沿著腫瘤基底部黏膜周圍安全距離，切開黏膜至逼尿肌組織，接著完整地切除腫瘤及逼尿肌組織，然后病理組織經過低壓沖洗取出[7]。許多學者認為這種“不接觸”原則可能獲得更好的病理標本和手術切除質量，進而獲得更好的術后無瘤生存率[8]。在本研究的多因素分析中，我們也發現完整切除腫瘤周圍的逼尿肌組織的整塊切除手術方式是控制腫瘤復發率的獨立影響因素。這充分顯示了完整切除腫瘤周圍逼尿肌組織的整塊切除術對患者的術后無瘤生存率有著顯著的優勢，并且有可能進一步改善患者的預后。

2000年Ukai等最早提出使用針狀電極成功進行膀胱腫瘤整塊切除術[9]。接著在隨后的20年間，利用各種能量平臺進行整塊切除被相繼報道。等離子能量平臺是利用射頻能量將導電介質轉化為等離子體，繼而等離子體通過分解組織間的有機分子鍵對組織產生切割作用[10]。PK-ERBT技術采用環狀電極間斷“電切”方式對于腫瘤基底部肌層組織進行鈍性和銳性相結合的分離，有效地控制了腫瘤最底部的血供，使出血大為減少。同時電切頻率的減少也明顯減少了閉孔神經的反射，使得膀胱穿孔及損傷大血管的概率降低。由于PK-ERBT切除了完整的腫瘤組織和逼尿肌組織，術后的病理分期更為準確，這使得患者術后的治療方案更為精準，對術后的無瘤生存期可能更為有利。國內學者類似的研究表明，等離子膀胱腫瘤整塊切除不僅符合層面解剖理念，精準切除腫瘤組織，而且切除側壁腫瘤或腫瘤基底部時，通過“點切”和鏡鞘鈍性剝離的聯合方式，幾乎無電流通過機體，因此該術式的出血量及相應的并發癥較TURBT顯著降低[2]。本研究中我們通過統計發現，相較于TURBT，PK-ERBT達到更少的手術出血量、手術時間和手術并發癥，術后隨訪期間的腫瘤復發率也相對較好。

鈥激光能量平臺的原理是利用鈥激光頭端發出的等離子場同時對機體組織進行切割和止血。由于鈥激光擁有出色的止血和切割效果，對于正在使用抗凝劑的患者，鈥激光整塊切除術也許是一個較為適合的選擇。Saito等[11]的早期報道中顯示：鈥激光整塊切除膀胱腫瘤過程中，未發生閉孔神經反射、膀胱穿孔等并發癥；而且其他并發癥也都相對較低。D′souza等[12]研究表明：由于術中鈥激光不僅可以立即分離2～3 mm的機體組織而且可以瞬間封閉腫瘤周圍的中小血管和淋巴管，這樣使得切除腫瘤過程中解剖層次清楚，視野清晰，手術時間和出血量明顯減少，部分腫瘤轉移途徑也得到阻斷。使用鈥激光整塊化切除技術，這種不接觸腫瘤細胞的手術方式進一步減少了腫瘤組織的轉移可能。因此相對于TURBT組患者，HoL-EBRBT組患者在術后2～3年的無瘤生存率顯著降低，這與我們臨床觀察的結果相似。

綜上所述，膀胱腫瘤整塊切除術治療NMIBC患者，使用PK-ERBT或HoL-EBRBT技術，都可以獲得安全、有效的手術效果，而且設備相對經濟實用，適合基層醫院開展。其長期的手術療效尚需要更大數量更長隨訪時間的臨床病例來檢驗。