孕晚期胎兒臍動脈、大腦中動脈及子宮動脈血流參數(shù)對FGR的診斷價值

李 寧，李安洋，趙亞東，余 亮

(1.安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院 六安市人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，安徽 六安 237005；2.六安市第二人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，安徽 六安 237000)

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指由各種致病因素導(dǎo)致的胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育受到限制[1]。作為圍產(chǎn)期的主要并發(fā)癥之一，F(xiàn)GR嚴重威脅著胎兒的生存質(zhì)量[2-3]。在全球范圍內(nèi)，F(xiàn)GR的發(fā)病率約為23.8%[4-6]，而在我國FGR的發(fā)生率雖然較低(6.39%)，但依然是新生胎兒死亡的第二大原因。因此，加強對FGR的早期篩查對改善胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，提高人口質(zhì)量至關(guān)重要。多普勒超聲作為一種操作簡便、無創(chuàng)和經(jīng)濟的檢查手段，可通過血流影像技術(shù)提供參數(shù)指標，反映胎兒血流動力學情況。本研究通過Logistic回歸分析和ROC曲線評價胎兒臍動脈(umbilical artery，UmA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)及子宮動脈(uterine artery，UtA)血流超聲參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取六安市人民醫(yī)院2018年1～12月收治的98例確診為FGR的孕晚期婦女作為觀察組，另隨機選擇同期在我院正常妊娠的98例孕婦作為對照組。納入標準：①FGR診斷應(yīng)符合由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會制定的《胎兒生長受限診療指南》中的相關(guān)標準；②入組孕婦均為孕晚期且為單胎妊娠；③患者年齡≥18周歲，自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①患者伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病等；②患者合并有精神性疾病病史；③孕早期有用藥史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 采用VoLuson GE-E10多普勒超聲診斷儀對胎兒UmA、MCA及孕婦UtA血流情況進行檢測并分析相關(guān)參數(shù)。將探頭頻率調(diào)整為2.5～3.5 MHz。

1.2.2 檢測方法 UmA檢查方法：首先探測胎盤與臍帶的連接處，再探測臍帶與胎兒的連接處，最后在羊水中探測漂浮的臍帶。在探測過程中選擇血流充盈信號較強處進行取樣，獲得胎兒UmA搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)；MCA檢查方法：將探頭置于胎兒雙頂徑平面，先尋找到基底動脈，與大腦中線垂直的彩色血流即為大腦中動脈，于近端1/2處進行取樣并使取樣線應(yīng)平行于血流方向，獲得胎兒MCA的PI和RI；UtA檢測方法：將探頭置于腹部下側(cè)，尋找髂外動脈和子宮動脈的交叉處即可識別子宮動脈，于子宮動脈上距交叉點1 cm處進行取樣，獲得孕婦子宮動脈PI和RI。

1.3 觀察指標 ①胎兒大腦胎盤搏動指數(shù)比值(cerebral placenta pulsatility index ratio，CPR)，計算方法為：CRP=MCA-PI/UmA-PI；②胎兒大腦胎盤阻力指數(shù)比值(cerebral placenta resistance index ratio，CRR)，計算方法為：CRR=MCA-RI/UmA-RI；③孕婦子宮動脈PI和RI。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 觀察組和對照組孕婦年齡、孕周及體質(zhì)量指數(shù)等一般臨床特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組一般臨床特征比較分析

2.2 UmA、MCA和孕婦UtA超聲參數(shù)比較 觀察組胎兒UmA、孕婦UtA超聲參數(shù)RI和PI高于對照組，而胎兒MCA超聲參數(shù)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組胎兒血流頻譜圖見圖1～2。

圖1 對照組胎兒MCA(A)、UmA(B)及UtA(C)血流頻譜圖

表2 兩組胎兒UmA、MCA和孕婦UtA超聲參數(shù)比較

2.3 CPR和CRR比較 觀察組胎兒CPR和CRR參數(shù)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組胎兒CPR和CRR參數(shù)比較

2.4 Logistic回歸分析 進一步對兩組胎兒CPR、CRR及孕婦UtA超聲參數(shù)RI和PI進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲參數(shù)CPR、CRR、UtA-RI及UtA-PI與FGR相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，最終概率預(yù)測回歸模型為P=1/[1+e-(3.856+0.62CPR+1.995CRR-2.309UtA-RI-3.266UtA-PI)]，見表4。

圖2 觀察組胎兒MCA(A)、UmA(B)及UtA(C)血流頻譜圖

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 CPR、CRR及UtA超聲參數(shù)ROC曲線分析 將胎兒CPR、CRR及孕婦UtA超聲參數(shù)作為檢驗變量，作ROC曲線分析。得出CPR、CRR、UtA-RI和UtA-PI的曲線下面積(AUC)分別為0.679、0.792、0.807和0.763，預(yù)測概率AUC為0.925，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 胎兒CPR、CRR及孕婦UtA超聲參數(shù)的AUC

3 討論

FGR是圍生期胎兒死亡的第二大死因，即使多數(shù)胎兒在青春期可發(fā)育到正常體型，但由于胎兒出生后可能存在追趕性生長的現(xiàn)象，仍然可能存在認知功能障礙、代謝功能異常及心血管疾病風險[8-9]。研究證實[10]，F(xiàn)GR的發(fā)生原因與子宮和胎盤的血流異常密切相關(guān)，進一步研究表明[11]，MCA、UmA和UtA作為胎兒物質(zhì)代謝和影響腦循環(huán)代謝的重要血管，其血流動力學異常可能是導(dǎo)致胎兒生長受限的主要原因。既往有學者[12-13]通過相似方法評價了CPR和CRR在FGR中的診斷價值，但大部分研究僅集中上述單個指標，而忽視了UtA在FGR中的作用，因此其診斷預(yù)測價值可能有限，本研究同時對胎兒MCA和UmA的血流動力學參數(shù)進行分析，計算其CPR和CRP，相較于使用單一的MCA或UmA在預(yù)測子宮內(nèi)缺氧情況具有更高的準確度和靈敏度，除此之外，本研究還聯(lián)合了UtA的血流動力學參數(shù)對FGR的風險進行評估，目前尚未見類似的研究報道。本研究結(jié)果表明，胎兒CPR、CRR及孕婦UtA超聲參數(shù)與FGR相關(guān)，觀察組98例FGR孕婦的妊娠結(jié)局進行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中早產(chǎn)兒9例，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫14例。

胎兒大腦半球有80%的血液由MCA供應(yīng)，MCA也是超聲最容易檢測到的腦部血管[13]。孕晚期，隨著妊娠的進展，胎兒MCA逐漸發(fā)育成熟，血管管徑明顯增粗導(dǎo)致血流阻力下降，血管的供氧能力增強，因此正常孕產(chǎn)婦的MCA RI和PI值較高，但當胎兒因任何病理因素導(dǎo)致大腦發(fā)生缺血或缺氧時，可反應(yīng)性釋放大量血管活性物質(zhì)，使顱內(nèi)血管擴張，阻力下降，血流量增加，而MCA的RI和PI值是反映腦缺血缺氧的重要指標，因此在FGR時胎兒MCA上述參數(shù)值可明顯降低[14]。

UmA是胎盤和胎兒之間進行物質(zhì)交換的重要紐帶，其血流量、氧含量及由其傳輸?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)決定了胎兒能否正常發(fā)育生長，保證臍動脈血流通暢是宮內(nèi)胎兒正常生長發(fā)育的重要條件，而血管作為這些物質(zhì)交換的載體能很好地反映胎兒胎盤循環(huán)情況[15]。當胎兒生長受限時，有研究發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤絨毛血管可明顯減少，且血管管腔橫截面明顯變小，最終導(dǎo)致血流阻力增加，可使UmA的RI和PI值明顯升高[16]。

UtA連接于子宮和胎盤，其血流動力學情況反映了子宮-胎盤的血液循環(huán)狀態(tài)[17]。研究發(fā)現(xiàn)子宮胎盤功能障礙是孕晚期FGR的最常見病因，在FGR孕婦中，即使UtA血流參數(shù)正常，而子宮血流異常常提示胎兒異常的風險增加[18]。其主要原因可能是隨著妊娠進展，正常妊娠孕婦的UtA血流阻力明顯下降，在晚孕期孕婦UtA搏動指數(shù)增高和舒張早期切跡的存在可確定妊娠狀態(tài)下的子宮胎盤循環(huán)出現(xiàn)異常。對于妊娠正常的孕婦，在孕晚期子宮動脈血流阻力可明顯下降，而RI和PI值明顯增高時，說明子宮胎盤血液循環(huán)出現(xiàn)異常。

綜上所述，采用多普勒超聲診斷分析技術(shù)，評價胎兒CPR和CRR及孕婦UtA的PI和RI等4個UtA血流參數(shù)的回歸模型能夠提高對孕晚期FGR的診斷預(yù)測能力，具有較高的臨床應(yīng)用價值。