腹腔鏡下膀胱部分切除術治療臍尿管癌的體會及新進展

劉宗林 何旭革 張群會 黃思源

鞍山市腫瘤醫院泌尿外科，遼寧 114036

臍尿管癌（urachal carcinoma）是泌尿外科診治中少見并且預后不良的惡性疾病，約占成人所有惡性腫瘤的0.01%，占膀胱癌的0.35%～0.7%，占膀胱腺癌的22%～35%［1-2］。臍尿管癌多半在臍尿管下段與膀胱交界處，疾病初期癥狀不明顯，發現時多數腫物較大或病情分期較晚，故治療效果較差。手術治療是最有效的治療方法，有助于提高生存率。本文總結本院自2012年2月開展微創手術以來至2019年6月，應用腹腔鏡微創手術，行擴大性膀胱部分切除術，治療臍尿管癌共6 例的情況，并對臍尿管癌微創手術治療的現狀進行了文獻回顧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6 例患者均為男性，中位年齡61歲（54～72歲）。4例患者以間斷性肉眼血尿就診，1例患者以較重的尿路刺激癥狀伴下腹不適就診，1例患者因血尿伴有膀胱區包塊就診。中位病程4 個月（1～10 個月）。本組患者均未見臍部包塊，無臍部感染及分泌物，6 例患者中有1 例查體見下腹部飽滿，隱約可及3 cm×4 cm 大小包塊，界限不清，其余5 例患者查體均僅見下腹部飽滿，未見包塊。6例患者彩超檢查均見膀胱頂部或前壁實性腫物，可見血流，直徑范圍大小3～6 cm，中位大小約4.25 cm。CT 提示：膀胱頂部或膀胱前間隙可見不規則軟組織腫塊，膀胱內粘膜處可見鈣化影（圖1）。膀胱鏡檢查發現膀胱頂部或前壁粘膜受侵表現，可見出血，表面可見鈣化覆蓋，無細蒂，表面偶有黏液，或有潰瘍、血塊，鏡下直徑為2.0～5.0 cm不等。本組患者均有明確的吸煙史，30～50年不等。

1.2 手術方法 6 例患者均行腹腔鏡下擴大性膀胱部分切除+全程臍尿管切除+臍切除術。切除范圍如圖2［3］，包括臍正中韌帶（內含臍尿管）全長+腫瘤周圍2 cm 范圍的膀胱部分切除術（包括腫塊表面的腹膜和膀胱后壁受侵的腹膜和恥骨后間隙的結締組織）。手術過程如下：全麻成功后，取平臥位，臀部墊高，取頭低、腳低少許反弓張狀。采用5 點穿刺法：第1 點Trocar 位于腹部正中點臍上3 cm處。上提腹部皮膚直接穿刺或切開法進入腹腔（腹部脂肪較厚者），置入10 mm Trocar 并固定或關閉切口，置入30°腹腔鏡，連接氣腹，壓力13 mmHg，觀察穿刺下方腸管及血管有無損傷，腔鏡直視下分別于臍下2 cm 左、右腹直肌外側緣 置入第2、3 點Trocar，左、右側 分 別為12 mm、5 mm Trocar。于左、右側髂前上棘內上2～3 cm，置入第4、5 點Trocar，左、右側分別置入5 mm、12 mm Trocar，雙側髂血管平面切開兩側腹膜，沿臍正中韌帶兩側縱行切開腹前壁腹膜，向臍部游離臍尿管，呈尖部朝向臍部倒“v”字形，切開腹直肌后鞘至臍根部，于臍部根部離斷臍尿管。隨后，由上向下操作，緊貼腹直肌切除臍尿管及腹膜，于膀胱后壁處進入恥骨后Retzius 間隙，顯露腫瘤，游離膀胱前脂肪，膀胱內充水，確定腫瘤邊界。排空膀胱內液體后，距腫瘤周圍2 cm 范圍，切除腫物。將完整切除臍尿管腫瘤及周圍組織置入標本袋中。注意無瘤操作，避免種植轉移。標本袋置于不影響手術縫合區域。膀胱創緣徹底止血，觀察膀胱腔，確定無活動性出血及腫瘤，采用2-0 的V-lock 線分兩層縫合膀胱粘膜層和肌層，做膀胱充盈試驗，觀察縫合后的膀胱是否漏液。隨后給予淋巴結清掃。清掃范圍上至髂血管分叉，下至旋髂靜脈，外至閉孔神經及盆壁，內至膀胱外側緣。將左、右側淋巴結分別裝入標本袋中，觀察無活動性出血，于左側Trocar 穿刺點引入盆腔引流管，清點器械、紗布無誤后，取出器械。于臍上3 cm 處切口將置于腹腔內的切除物連同取物袋完整取出（圖3），腫物較大時應適當延長切口，縫合切口。

圖1 膀胱前腫物

2 結果

6例手術過程均順利，無明顯副損傷，無中轉開放手術，標本完整取出。中位手術時間170 min（142.5～205.0 min），術中中位出血量175.00 ml（142.5～207.5 ml）；術后常規給予帕瑞昔布鈉靜脈輸液止痛，術后中位排氣時間59 h（45.5～68 h），中位留置引流管時間4.5 d（3.75～6.25 d）。術后1 周拔除導尿管。中位住院時間10 d（7.25～10.5 d）；術后未見明顯出血及腸梗阻并發癥。術后病理回報腺癌4例（66.7%）（圖4），移行細胞癌伴印戒細胞癌1例（16.7%），移行細胞癌伴腺樣分化1 例（16.7%）（原移行細胞癌現更名為尿路上皮癌）（圖5）。Sheldon 分期［2］Ⅱ期1 例，Ⅲ期5 例。美國Mayo中心Molina等［4］分期T2b期4例，T3期2例。

圖2 手術切除范圍

所有病例手術切緣未見癌組織。2 例患者行盆腔淋巴結清掃，未見陽性淋巴結。術后中位隨訪時間31.5 個月（20.5～45.5 個月）。隨訪中1 例患者術后15 個月出現腹腔淋巴結轉移，術后28個月死亡；1例患者術后10個月出現膀胱內復發，血尿及腎積水，術后21個月轉移死亡。其余4例存活，存活患者中有1 例腹膜受侵，術后給予GC 方案（吉西他濱1 000 mg/m2+順鉑70 mg/m2）化療2個周期，因患者不能耐受，患者拒絕繼續化療。現復查未發現腫瘤復發或轉移。

3 討論

臍尿管是位于膀胱至臍部之間胚胎期組織，出生后閉鎖，成人時形成臍正中韌帶［5］，位于腹橫筋膜與腹膜之間（Retzius）。由內到外為尿路上皮、粘膜下結締組織和平滑肌層。殘存的臍尿管可發生癌變，多在下段臍尿管或膀胱頂壁［6］。粘膜上皮腺性化生可能是臍尿管腺癌依據［7］。臍尿管癌病理分型有腺癌、尿路上皮癌、鱗癌、小細胞癌等［8］。Grignon等［9］又把臍尿管腺癌分為：腸型、粘液性、印戒細胞、NOS 及混合細胞型5 大類。臍尿管癌好發年齡為40～70 歲，男性患者約占2/3［10］，肉眼血尿是臍尿管癌最常見的癥狀，其次是尿路刺激征、腹痛、腹部包塊等。本組病例中初始就診血尿4 例、腹部包塊1 例、尿路刺激癥狀1 例，與文獻報道一致。

圖3 切除腫物及臍尿管

圖4 臍尿管腺癌

圖5 臍尿管尿路上皮癌

臍尿管癌在彩超方面，有以下特點［11］：①腫瘤多在膀胱頂壁或前壁與腹壁之間。②腫瘤與膀胱粘膜界限明確，腫物可向膀胱肌層浸潤，或者向腹壁浸潤；微泡造影劑在膀胱癌與正常膀胱壁相比，達到峰值強度時間及廓清時間較膀胱壁早［12］，臍尿管癌沒有相應表現。臍尿管癌典型CT 表現為：位于膀胱頂及前壁臍尿管走行區，可向膀胱腔內但以腔外生長為主，多于腹中線或略偏向右側，較低密度或低信號腫塊，CT 值10～50 Hu，平均35 Hu，部分腫瘤內可見鈣化灶，位于腫瘤中央或周邊部，呈點狀、斑點狀、條形或弧形等，有文獻報道40%臍尿管癌患者存在鈣化，可能是臍尿管癌的特點［13］。腫瘤多為囊實混合性或實性腫塊。其中囊性部分CT 平掃呈較低密度，增強掃描不強化，腫瘤實性部分多呈中度以上強化。呈快進快出型或漸進型強化，CT 值約15～90 Hu，平均53 Hu。多為環形強化；腫瘤呈浸潤性生長，腫瘤邊緣多不光整，多向腹肌和腹膜、網膜、腸管等周邊組織生長，盆腔內有多個大小不等的類圓形轉移病灶或遠處轉移。本組病例中2例患者CT表現邊緣有弧形鈣化。多參數MRI在臍尿管癌中能明確鑒別腫瘤囊性部分或實性部分，與周圍尿液對比，增強MRI時，實性部分強化明顯，囊性部分不強化或局部絮狀強化。臍尿管癌病例較少，在PET-CT中的表現情況暫不清楚。

膀胱鏡可以了解膀胱內腫瘤情況，當膀胱粘膜未受侵，粘膜正常；當膀胱粘膜受侵時，膀胱頂部或前壁可出現廣基腫物，表面可見出血或潰爛表現或表面可見鈣化。若配合按壓下腹部，腫瘤部位可見黏液樣物質溢出，這是臍尿管癌特征性表現。應高度重視是否為臍尿管癌，應行病理檢查。本組6 例患者行膀胱鏡檢查見膀胱頂部廣基腫物，表面可見出血、破潰或表面可見鈣化灶，腫物周圍粘膜凹凸不平，呈現浸潤性表現。FISH 檢測具有安全、快速、敏感性和特異性高等特點，在腫瘤診斷方面是一項新的檢查手段。Yoder 等［14］指出：FISH 能顯著提高膀胱腫瘤早期檢出率，可減輕膀胱鏡的痛苦，是膀胱鏡檢查的一項補充，但在臍尿管癌的臨床實踐數據不多，需要進一步研究證實。

臍尿管癌在病理方面有以下特點［15］：臍尿管癌可分為腺狀腫瘤和非腺狀腫瘤。1、腺狀腫瘤中多為囊性黏液腺癌，黏液腺癌特點為大量黏液分泌，細胞核深染、核漿比高。非囊性腺狀腫瘤中包括腸型、粘液型（膠質細胞）、印戒細胞、混合型非囊性腺癌。腸型腺癌呈復層柱狀篩形排列，核擁擠，仁明顯，核分裂象多。2、非腺狀腫瘤中包括尿路上皮癌、鱗狀上皮腫瘤、神經內分泌源性腫瘤、混合型腫瘤。混合性腺神經內分泌癌瘤細胞呈復層柱狀，胞核深染、異型。染色質細呈顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多伴細胞凋亡。在免疫組化上，CK20 在臍尿管癌中高表達，Paner 等［16］總結34 例 臍 尿 管 腺 癌 中，p63、CK7、CK20、CDX2、nuclear β-catenin、claudin-18、RegIV 的表達比例分別為3%、50%、100%、85%、6%、53%、85%。CK7 和CK20 陽性多為臍尿管癌來源，而CK7陰性多為腸道來源［17-18］。

臍尿管癌在臨床分期方面，目前有Sheldon 分期法［2］，Mayo 分期法和Ontario 分期法［19］3 種系統分期。Sheldon 分期系統：pT1 為腫瘤局限于臍尿管粘膜；pT2 為腫瘤局限于臍尿管；pT3 為腫瘤局部侵犯到膀胱（T3a）、腹壁（T3b）和膀胱以外的內臟器官（T3c）；pT4為轉移到區域淋巴結（T4a）和遠處轉移（T4b）。Mayo 分期：I 期：局限于臍尿管和（或）膀胱粘膜；II 期：腫瘤侵犯超過臍尿管和（或）膀胱肌層；Ⅲ期：區域淋巴結轉移；IV期：浸潤其他器官或遠處轉移。Ontario分期法：I 期（T1M0N0）：局限于粘膜下層；II 期（T2N0M0）：局限于膀胱肌層；III 期（T3M0N0 或T4aM0N0）：浸潤臍尿管或膀胱周圍軟組織、前列腺、子宮、陰道；Ⅳ期（T4b、伴N1～3的任意T、M1）：侵犯腹壁、遠處轉移的淋巴結、其他遠處組織器官。目前臍尿管癌3 種方法分期各有優劣，目前大部分人認為Sheldon 分期被廣為接受，但Ashley 等［20］研究得出方法不同死亡率結果差異無統計學意義。

鑒別診斷：1、原發性膀胱腺癌：膀胱癌多發在頂部或前壁，腫物向膀胱腔內生長，向外側生長的少，囊實性腫物較少，鈣化顯像多位于周邊。2、前腹壁纖維瘤：腹直肌或腹外斜肌腱膜中多見，女性患者居多，位于臍下方，不累及Retzius 間隙，CT 或MRI 多為均勻結節影，強化效應不明顯。3、腹壁炎性包塊：多有局部炎性癥狀，觸壓痛明顯，CT 或MRI 表現腫塊與周圍分界不清，增強后多呈不均勻強化。4、臍尿管囊腫并感染：可為炎癥（紅、腫、熱、痛）表現，臍部或全身發熱癥狀。CT 多表現囊壁均勻增厚，周圍界限不清，可見絮狀、條索狀影，增強掃描多呈不均勻環形強化；而臍尿管癌壁厚薄不均，可呈分葉狀，多位于膀胱外側。5、臍尿管憩室：表現為膀胱前頂壁外狹長管道或呈囊狀影，與膀胱相通，粘膜光滑，無增強影。

Henly等［21］認為腫瘤局限于膀胱頂部或前壁、殘存臍尿管可見腫瘤、膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變、除外轉移性腫瘤，即可診斷臍尿管癌。手術治療是最佳方法。手術分為膀胱部分切除和根治性全膀胱切除術+臍切除。Henly等總結了膀胱部分切除術與全膀胱切除術患者結果，5年生存率分別為43%和50%，無本質差異。但生活質量及生活成本上，部分切除術有較大優勢，從而膀胱部分切除被大眾接受。Milhoua 等［22］2006 年開創了腹腔鏡微創手術的先河，手術以鈍性分離腹直肌，擴張腹膜外間隙，此時沿肚臍外緣環形切除臍部，保持臍下方與臍尿管不離斷，將切除的臍及與臍尿管放入取物袋，放入腹腔。建立氣腹，由切下的臍部沿臍正中韌帶向膀胱頂分離，于腫物兩側切開腹膜，于腫瘤周圍2 cm的正常膀胱壁擴大切除膀胱腫物。無瘤條件下置入取物袋中，由臍部切口取出。隨后行淋巴結清掃。這種方法適用無腹壁受侵的臍尿管癌。2006 年同年，Wadhwa 等［23］報道了腹腔入路微創手術：（1）對于腫瘤最大徑小于5 cm的腫瘤，采用順式入路，即沿臍正中韌帶兩側分離腹膜，于臍部交叉，形成倒V 形。在腹直肌后鞘和肌纖維深層之間將切除物向腹腔分離。持物鉗旋轉臍尿管牽引膀胱擴大性切除膀胱腫物，將切除組織放入取物袋中后，行淋巴結清掃。（2）對于腫瘤最大徑大于5 cm 的腫瘤，采取反式入路，即于臍正中韌帶兩側切開腹前壁腹膜，鈍性分離膀胱前Retzius間隙，隨后于膀胱后壁擴大性切除膀胱及腫物，隨后同順式切除法，切除臍尿管及淋巴結。Madeb 等［24］于2006 年開始應用機器人輔助腹腔鏡微創手術，評價遠期效果與普通腹腔鏡手術效果無統計學差異。Siefker-Radtke等［25］認為手術術式不是影響預后的主要因素，臨床分期與預后密切相關，術中應保障切緣陰性的整塊切除。在淋巴結清掃方面，沒有統一標準。Herr 等［26］研究認為盆腔淋巴結清掃可以指導病理分期，治療方面未達成統一意見。

隨著腹腔鏡手術技術的發展成熟，微創手術治療疾病成為患者的優先選擇。本組6例診治體會：①倒V 形的5孔法建立工作通道，手術切開、縫合操作有多種選擇，更能提高手術信心，提高效率；②切除膀胱腫瘤時，應注意無瘤操作，保障膀胱處于空虛的態；③切除范圍不清時可反復充盈與排空膀胱方法，畫出標志線，或行膀胱鏡下的冷光源指引下畫出標志線，此種方法可行，但比較麻煩，一定要保證切除腫物邊緣為陰性。

臍尿管癌大多數被認為是預后較差的惡性腫瘤，手術患者存在切緣陽性、淋巴結陽性或侵犯腹膜等因素以及不能手術的患者，5 年生存率為33%～50.2%［27］。Nakanishi等［28］總結預后相關性分析，生存曲線僅與患者分期和病理分級相關。Asano 等［29］分析認為患者臨床分期在ⅢA 期之內的預后較好，而在ⅢC 期以上的患者手術治療效果較差，與患者手術方式無關。提高患者生存期成為一種新的挑戰。化療被用來提高患者生存期，但目前缺乏標準方案。Ashley 等［5］在29 名晚期患者中應用順鉑等藥物，使患者生存期提高到4 年。Hong 等［30］研究發現應用GP 方案比非GP方案效果好，GP方案中位生存期23個月，而非GP方案的中位生存期為14 個月。對于患者手術后化療，可以降低患者的復發率，而且可以有效推遲患者的復發時間，有利于提高患者的生存期。對于復發和轉移的患者，GP 方案可以延長生存期，改善生活質量。但轉移性患者僅為12～24 個月中位生存期［20，25］。目前還有一個Ⅱ期臨床研究評價，在轉移性患者應用吉西他濱+氟尿嘧啶+亞葉酸+順鉑（GemFLP）方案，取得了更為有效的效果［31］。GemFLP方案被推薦為一線治療，應用于術后輔助及轉移性晚期患者。對于患者為尿路上皮癌患者，吉西他濱和順鉑（GC）方案是目前臨床最常用的標準一線治療方案，MVAC（甲氨蝶嶺、長春堿、阿霉素、順鉑）方案和CMV（甲氨蝶嶺、長春堿、順鉑）也被用于臨床治療。化療方案參考膀胱癌化療。本組研究中1 例患者為尿路上皮癌伴腹膜受侵，術后給予GC 方案化療2 個周期，現隨訪中行CT及膀胱鏡檢查，未見復發。

在放療治療方面，因治療效果不理想，未被指南推薦為一線治療，但可用于緩解晚期腫瘤引起的疼痛。臍尿管癌在化療失敗后，無有效的方案可選擇。靶向治療如火如荼的發展，在臍尿管癌的治療上也有了大膽的嘗試。Goss等［32］開啟了治療臍尿管癌的先河。應用吉非替尼可使淋巴結轉移患者的腫瘤減小。經基因測序為EGFR 擴增和野生型kras 的患者，參考腸道腺癌的經驗，使用西妥昔單抗藥物，可使腫瘤持續縮小，時間超過8 個月［33］。Loh 等［34］報道了使用曲美替尼治療1 例術后復發患者的有效性，基因測序證實為MAP2K1 突變，有效時間達10 個月。因臍尿管癌發病率低，研究病例數少，靶向治療的效果還有待進一步研究觀察。在本組病例中暫無應用靶向藥物治療的經驗。

腹腔鏡下擴大膀胱部分切除術在臍尿管癌治療上安全、可行、可操作強，可作為治療臍尿管癌一種有效微創手術方式。堅持切緣陰性、無瘤原則，讓患者在手術中獲益。根據術中情況及術后病理情況，給予患者提供最優治療意見。手術是疾病治療的一部分，多學科綜合治療可以提高患者生存期及生活質量。根據基因檢測結果，指導相應的靶向藥物，改善患者總生存期成為可能。

倫理問題：作者申明已經醫院醫學倫理委員會審核同意，并履行告知義務，簽署知情同意書。