肺癌患者膈肌電刺激及圍術期肺康復訓練對術后呼吸運動功能的影響

吳曄 王寅冰

1無錫市第二人民醫院呼吸內科 214000；2無錫市第二人民醫院急診科 214000

肺癌在世界范圍內均具有較高發病率及病死率，在我國其發病率和病死率均占惡性腫瘤首位［1］。盡管生物靶向治療、放化療、外科手術等先進技術在惡性腫瘤的治療中取得了很大進步，但肺癌的5 年生存率仍不足15%。此外，不同治療手段均有一定不良反應，如呼吸困難、疼痛等，嚴重影響了患者的心理狀態及生存質量［2］。有研究認為，肺癌患者治療期間抑郁、呼吸困難或為影響預后及生存率的重要因素［3］。多項研究均于肺癌患者術后，應用長期系統呼吸訓練方式進行肺康復訓練，在改善患者肺功能方面起到了一定作用［4］，但單純主動肺功能康復訓練的效果受患者依從性的影響較大，如訓練方法不準確，未能按照計劃訓練，均可能影響訓練效果。近年來，有文獻報道膈肌電刺激技術在改善通氣功能及促進慢阻肺患者膈肌康復方面起重要作用［5］，為進一步提升肺癌患者的肺康復干預效果，本次研究分析了膈肌電刺激與圍術期肺康復訓練聯合應用改善患者呼吸、運動功能的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月本院收治的94 例肺癌擬擇期行手術治療的患者為研究對象，以隨機數字表法將患者分為研究組45例及對照組49例。研究組男29 例，女16 例，年齡（64.85±2.79）歲，TNM 分期：Ⅲ期28例、Ⅳ期17例，體質量指數（23.27±1.84）kg/m2，吸煙29例。對照組男34例，女15例，年齡（65.83±2.94）歲，TNM分期：Ⅲ期30 例、Ⅳ期19 例，體質量指數（23.57±1.78）kg/m2，吸煙32 例。納入標準：（1）患者年齡范圍為20～70 歲；（2）均為原發性肺癌并經病理檢查明確診斷；（3）預期生存期均在6個月以上；（4）均自愿參與此項研究，并在知情同意書上簽字確認。排除標準：（1）不符合手術指征或因自身情況無法耐受手術或訓練的患者；（2）合并精神疾病、肢體或認知功能障礙，導致無法配合訓練或功能評估的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采取常規圍術期肺康復訓練。（1）腹式呼吸訓練：每次15～20 min，術前每日訓練3～5 次，術后視患者情況而定。（2）縮唇呼吸訓練：吸氣與呼氣時間比值1∶2 或1∶3，7～8 次/min，訓練時間15～20 min，每日3～5次。訓練過程中指導患者盡量減小胸廓與肩部活動度，并將右手置于腹部，以感受腹部活動，調整呼吸節律［6］。（3）有效咳嗽、咳痰訓練：術前指導患者學會有效咳嗽，即雙手交叉置于胸前持續用力呼氣，痰液積聚喉嚨后用力咳出，必要時家屬手握成空杯狀叩擊患者背部。（4）呼吸訓練操：術后初期因術區疼痛可能存在活動受限，此時可進行簡單抬腿、屈伸下肢、擴胸等訓練，患者病情穩定后，依據訓練耐受性，逐漸增加室內步行、慢跑等有氧運動訓練［7-8］。研究組則在對照組基礎上聯合膈肌電刺激，通過結合腹式呼吸等訓練控制患者呼吸深度與頻率，促進患者養成深慢呼吸的習慣，方法如下：指導患者取平臥體位，連接膈肌電刺激治療儀A、B 交替輸出通道，胸鎖乳突肌外側與鎖骨上2～3 cm放置A通道電極片，通過對膈神經刺激，促進膈肌收縮，增加吸氣量；中下腹直肌體表投射點連接B 通道電極片，在儀器信號指示下，指導患者按頻率呼吸，其中吸氣與呼氣比自1∶1.5調至1∶2，初始呼吸頻率12 次/min，逐步減慢頻率至8 次/min。膈肌電刺激訓練指導：（1）建立專項訓練小組。科室內成立膈肌電刺激專項訓練指導小組，包括1 名醫師及2 名護士，所有組員均需經專業培訓合格后入組，培訓內容包括治療儀操作方法、原理、故障排除等，熟練掌握膈肌電刺激訓練目的、意義、要領以及不適感受的處理等。（2）訓練前指導。患者訓練前對其進行訓練前指導，以獲取患者配合，包括講解膈肌電刺激治療目的、方法、注意事項等，教會患者治療中膈肌收縮練習方法，確認患者血壓平穩、非飽腹狀態以及無明顯不適后進行訓練。（3）訓練中觀察與指導。訓練期間加強與患者溝通，詢問患者是否不適，悉心指導并安慰患者，緩解患者心理壓力，使患者在放松狀態下訓練；觀察電極片接觸位置是否紅腫，患者是否感覺局部瘙癢，有異常及時停止治療。（4）經4 周訓練后，鼓勵患者在家中采取深慢方式進行呼吸訓練。

1.3 觀察指標 所有患者均于干預前及干預8周后進行肺功能，6 min 步行試驗以及心肺運動試驗，比較兩組干預前后呼吸運動功能變化。（1）肺功能：采用肺功能儀檢測最大呼氣流量容積曲線3 次，涉及肺功能指標均取其中最大數值，記錄指標包括第一秒用力呼吸量（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及FEV1/FVC。（2）6 min 步行試驗（6MWT）：選擇安靜、空氣流通、長度30 m 以上的走廊，測定患者血壓、血氧飽和度等生命體征，無異常后開始測試，經示范測試方法后，患者開始行走，記錄6 min內行走距離，期間注意觀察患者呼吸、步態、平衡性，如患者出現面色蒼白、大汗等不適反應及時終止測試［9］。（3）心肺運動試驗（CPET）：指導患者上腳踏車，平靜呼吸3 min，其后，啟動20 W 負荷運動，持續3 min 后，逐漸遞增負荷，保持每分鐘轉速50～60 轉，患者出現氣促、乏力、腿部酸痛等不適癥狀時記錄運動時間，逐漸減小負荷直至初始負荷，于緩沖3 min后終止運動。運動中患者出現頭暈、呼吸困難、嘔吐、肌肉抽搐等不適反應立即終止試驗。記錄無氧閾值（AT）、最大功率（W max）、最大攝氧量（VO2max）等參數指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS25.0 統計學軟件，計量資料采用（± s）表示，進行獨立樣本t 檢驗，計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗或秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肺功能指標比較 干預前，兩組患者肺功能指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預8 周后，兩組患者FEV1與FVC 肺功能指標均較干預前顯著改善，且研究組FEV1、FVC 指標均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；干預前后，兩組患者FEV1/FVC 指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預前后運動功能及運動耐力比較 干預前，兩組患者運動功能及運動耐力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預8 周后，研究組6MWT、AT、W max、VO2max 均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者干預前后肺功能指標比較（ ± s）

表1 兩組患者干預前后肺功能指標比較（ ± s）

組別研究組對照組t值P值n FEV1（L）干預前2.07±0.24 2.11±0.21 0.861 0.391干預后2.32±0.31 2.17±0.26 2.549 0.012 FVC（L）干預前2.57±0.12 2.61±0.14 1.480 0.142干預后2.83±0.18 2.69±0.15 4.108＜0.001 45 49 FEV1/FVC（%）干預前70.32±7.64 71.85±7.41 0.985 0.327干預后71.42±7.93 72.21±7.86 0.484 0.629

表2 兩組患者干預前后運動功能及運動耐力比較（ ± s）

表2 兩組患者干預前后運動功能及運動耐力比較（ ± s）

組別研究組對照組t值P值n 6MWT（m）干預前495.62±17.54 501.45±15.51 1.710 0.091干預后518.72±19.28 507.54±17.14 2.975 0.003 AT（ml/min）干預前9.45±1.21 9.53±1.34 0.302 0.762干預后10.79±1.52 9.82±1.41 3.209 0.002 W max（W）干預前74.64±5.52 75.81±4.91 1.087 0.279干預后87.92±6.23 80.62±5.31 6.129＜0.001 45 49 VO2 max［ml/（min·kg）］干預前15.52±3.31 15.87±3.42 0.503 0.615干預后18.93±4.25 16.91±3.82 2.426 0.017

3 討論

隨著醫療水平的提升，肺癌患者手術后生存期明顯延長，但術后呼吸、運動功能等綜合生存質量仍是臨床關注的重要課題［10］。圍術期肺康復訓練指的是通過呼吸訓練與有氧運動訓練相結合，改善患者整體身體狀況的訓練項目，在幫助肺癌術后患者提高生存質量及促進肺康復方面積累了大量經驗，臨床應用較為普遍。其中腹式呼吸訓練有助于增強呼吸肌肌力，改善肺通氣功能，利于患者術后咳嗽與排痰［11］；步行與慢跑等下肢訓練可以提升患者心肺功能，對于促進術后肺康復均具有重要價值。但在實踐運用過程中發現，肺康復訓練要求患者具有良好依從性，肺康復訓練內容也需根據患者康復實際情況制定計劃，否則難以達到理想效果。有研究顯示，肺癌患者術中環節可對膈肌造成不同程度損傷，單純肺康復訓練并不能取得最佳肺康復效果［12-13］。

人體呼吸運動需借助膈肌和肋間肌收縮與舒張，實現胸廓的擴大與縮小，進而帶動肺部擴張與回縮。但也有研究顯示，肺癌患者行肺葉切除手術治療后，不同程度的膈肌損傷可導致膈肌收縮力下降，主動收縮顯著減少，但手術對患者影響程度大小在不同術式肺癌患者中具有較大差別［14］。為提高康復效果，本次研究在肺癌患者常規圍術期肺康復訓練基礎上增加了膈肌電刺激訓練，研究結果顯示，干預8 周后，研究組FEV1與FVC 肺功能均較對照組顯著改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；提示在常規肺康復訓練基礎上聯合膈肌電刺激訓練，在改善肺功能方面具有良好效果。王靜等［14］指出，肺康復訓練有助于促進殘余肺生長修復，從而改善肺功能，電刺激膈神經后，促進了膈肌規律收縮周期恢復，從而達到改善心肺功能，提高呼吸效率目的，與本次研究結論基本一致。本研究結果顯示，干預8 周后，研究組6MWT、AT、W max、VO2max 均較對照組顯著改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；說明膈肌電刺激的應用在提高肺癌患者運動功能及耐力方面具有良好效果。肺癌術后運動功能受限與患者心肺功能差、呼吸困難等癥狀相關，膈肌活動度的增加有助于提高肺功能，從而改善術后運動耐力受限，進一步促進了肺康復［15］。此外，治療期間可從以下方面對患者加以護理指導，以輔助治療。（1）呼吸功能恢復與手術疼痛、心理等多種因素相關，采取規范化護理指導下深慢呼吸，有助于降低交感神經活性，提升疼痛閾值，治療期間對患者的悉心指導與鼓勵，有助于減輕患者的緊張情緒，使患者在身心放松狀態下訓練。（2）膈肌電刺激治療4 周后，經過反復訓練與護理指導，患者已充分掌握了訓練頻率、幅度等要領，利于患者反復練習。

綜上所述，肺癌患者應用圍術期肺康復訓練及膈肌電刺激，有助于改善肺功能，促進術后呼吸及運動功能的恢復，為簡單、易行的呼吸訓練方案。本次研究隨訪時間較短，樣本量有限，今后還需延長隨訪時間，加強延續性護理指導，以進一步證實肺癌術后應用膈肌電刺激的訓練有效性。