ICU 早期肺康復方案對重癥肺部感染的護理效果觀察

潘海萍 何平

無錫市第二人民醫院重癥醫學科 214000

重癥肺部感染會伴發低氧血癥、呼吸衰竭等臨床表現。由于重癥肺部感染患者吸入氧分壓不足，肺泡通氣功能障礙，肺泡通氣異常等產生，致使低氧血癥加重，嚴重者甚至會出現肺不張，嚴重影響患者預后［1］。在重癥監護室內通常采用機械通氣的方式來達到緩解低氧血癥的目的［2］。多項研究證實，單純機械通氣對重癥肺部感染患者的肺功能改善作用，不能達到完全開啟肺部功能的目的，甚至會造成肺泡過度膨脹及氣壓損傷［3］。早期肺康復方案主要用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，能夠降低患者無創機械通氣時間，改善患者氧合指數［4］。基于慢性阻塞性肺疾病及重癥肺部感染均屬于肺部炎癥性疾病，均以氣流受限為主要特點［5-6］。但重癥肺部感染屬于急性感染性疾病，ICU早期肺康復方案是否適用于重癥肺部感染患者缺乏權威文獻，本研究旨在進一步明確ICU 早期肺康復方案的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年4 月入住本院ICU 的重癥肺部感染患者80 例，依據患者入院先后順序分為兩組，各40 例。對照組男19 例，女21 例；年齡范圍為43～74 歲，年齡（56.72±4.34）歲；重癥社區獲得性肺炎15 例、腦卒中后肺部感染3 例、肺膿腫12 例，采用無創機械通氣10 例、有創機械通氣30 例。觀察組男20 例，女20 例；年齡范圍為43～74 歲，年齡（57.65±4.71）歲；重癥社區獲得性肺炎14 例、腦卒中后肺部感染2 例、肺膿腫14 例，采用無創機械通氣10 例、有創機械通氣30 例。納入標準：經影像學檢查存在肺部炎癥病灶；符合感染性疾病及胸科學會重癥肺炎診斷標準；肺部存在大量膿性分泌物；患者排痰能力不足；行機械通氣治療。排除標準：外院轉入時行機械通氣患者；肺移植患者。本研究經醫院倫理委員會批準，納入觀察對象對本研究知情同意并簽定知情同意書。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、通氣類型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規ICU護理。在治療原發病基礎上給予抗感染等藥物；給予常規翻身拍背、霧化等治療處理；保持良好睡眠，給予積極營養支持，防止多器官功能衰竭，機械通氣患者定時監測生命體征、保持氣道通暢等常規護理措施。觀察組在對照組護理基礎上進行ICU 早期肺康復方案干預。分為早期氣道管理、肺康復運動、吞咽排痰及營養管理、脫機后肺管理4 個步驟。（1）早期氣道管理。由責任護士對患者體位、分泌物、口腔等進行管理；在排除患者禁忌證后，將床頭抬高30°～45°，評估體位達標率，防止誤吸及呼吸相關性肺炎發生；機械通氣患者采用集束化策略，將絕對制動的患者取床頭抬高30°～45°或半臥位；吸痰時取俯臥位吸痰；加溫濕化將水溫調節至32℃～35℃，降低霧化管路內冷凝水產生；依據患者口腔pH 值選擇合適的口腔護理液，pH 值高的選擇2%～3%的硼酸溶液，pH 值低的選擇2%碳酸氫鈉，中性選擇1%～3%過氧化氫溶液；采用纖維支氣管鏡檢查或吸痰患者，將原有的生理鹽水稀釋液改為2.5%碳酸氫鈉進行沖洗［7］。（2）肺康復運動。分為膨肺操作、呼吸運動方案、被動運動方案。①膨肺操作：意識不清患者進行膨肺操作，膨肺操作期間暫停呼吸機輔助通氣，將簡易呼吸氣囊與人工氣道相連，調整潮氣量在患者平時潮氣量的1.5 倍，擠壓簡易呼吸氣囊，每次擠壓屏氣2 s，頻率10～15 次/min，持續2 min 后由另一名操作護士快速輕柔插入一次性吸痰管至人工氣道下端，再上提10 mm，打開負壓，緩慢回抽并左右旋轉吸痰管，吸痰＜15 s/次，吸痰結束后連接好人工氣道，將氧氣流量設定在10 L/min，再進行上述步驟膨肺。②呼吸運動方案：意識清楚患者，囑其左手放置于胸部，右手置于臍部進行深吸氣運動，然后將聲門張開，再從少量至中量的緩慢呼氣，呼氣同時收縮腹部及胸部肌肉，之后由緩慢至快速發出無聲的“哈”，進行主動咳嗽；然后，用鼻深吸氣，縮攏口唇，將體內濁氣呼出至腹部凹陷，呼氣與吸氣時間比為1∶3，重復上述動作循環，20 min/次，3 次/d。③被動運動方案：由患者責任醫生及ICU 專科護士對病情加以評估，明確患者運動配合度、肌力情況，指導患者完成被動全關節訓練，由2 名護士按照上肢至下肢、遠端至近端的規則，對上肢指關節屈伸、腕關節屈伸及背屈、肘關節屈伸、肩關節、下肢趾關節、踝關節、膝關節、髖關節的內收、外展、旋轉等進行單獨操作，活動度以能夠滿足最大生理活動范圍為宜，20 次/關節，2 次/d。（3）吞咽排痰管理。①吞咽管理：患者入院后經洼田飲水實驗明確吞咽障礙級別，對于存在吞咽障礙患者，抬高床頭，留置鼻空腸管，營養泵持續輸注，行胃殘留量監測，利用冰檸檬汁刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，達到刺激改善患者吞咽障礙的目的。②排痰指導：對于意識清楚的患者，能夠配合排痰的患者，指導其學習手動胸廓振動排痰法，擠壓部位在腋前線、腋后線之間的肋弓上緣部位，擠壓方向為向下，每次練習35 min，在擠壓胸廓同時，練習排痰動作。（4）脫機后肺管理。①昏迷患者，脫機后采用750 g沙袋放置于患者腹部，1周后改為1 500 g 沙袋或視意識恢復情況，改為意識清楚患者的脫機后肺管理方案。②意識清楚患者，在脫離呼吸機后，讓患者取前傾坐位或頭低臥位，雙臂自然下垂，用鼻深吸氣，屏住呼吸，迅速增加腹內壓及胸內壓，打開聲門，推出肺內的殘留分泌物，將痰液等分泌物咳出體位；并指導患者練習腹式呼吸（參見呼吸運動方案）；指導患者進行步行練習，雙臂盡量保持最大幅度的擺臂運動，和軀干呈45°夾角，1 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標 采集患者入院后14 d 的機械通氣時間、ICU 入住時間、血氣指標及肺功能指標水平；血氣指標包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。

1.4 統計學方法 數據經SPSS 24.0軟件處理，計量資料采用（± s）表示，進行t 檢驗，計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間、ICU 入住時間比較 觀察組機械通氣時間、ICU 入住時間均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間比較（ ± s，d）

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間比較（ ± s，d）

組別對照組觀察組t值P值n 40 40機械通氣時間12.42±2.18 8.15±1.26 10.725＜0.001 ICU入住時間14.25±3.12 10.26±2.16 6.650＜0.001

2.2 兩組患者血氣指標比較 觀察組PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標比較（ ± s）

表2 兩組患者血氣指標比較（ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組觀察組t值P值PaO2/FiO2（mmHg）275.26±8.95 296.34±7.52 11.405＜0.001 n 40 40 PaO2（kPa）54.23±3.21 60.41±5.26 6.342＜0.001 PaCO2（kPa）19.26±5.26 13.26±4.92 5.269＜0.001

3 討論

據2013年至2017年某呼吸重癥監護病房數據顯示，肺部感染是ICU 死亡的最常見病因［8］。重癥肺部感染會出現排痰困難，引發痰液滯留，嚴重者甚至形成痰栓，引發肺栓塞或呼吸衰竭，導致死亡。臨床上主要通過抗感染、免疫調節及對癥支持治療［9］。重癥肺部感染早期干預不及時，在機械通氣糾正缺氧階段，可能繼發呼吸機相關性肺炎，形成惡性循環，延長患者的住院時間［10］。因此，對于ICU 內的重癥肺部感染患者需要進行早期肺康復治療，避免患者呼吸機相關肺炎及預后不良情況發生。

早期肺康復是指患者急性發作期間或急性發病14 d內的肺康復階段［11］。早期肺康復方案是將患者肺部病灶的急性發作期為主的綜合性肺康復方案。本研究是以重癥肺部感染患者及早脫離呼吸機、改善預后肺功能為主要目標，所構建的集體位管理、氣道管理、營養管理、運動管理、呼吸管理等多角度的科學干預方式。本研究結果證實，采用ICU早期肺康復方案能夠有效降低機械通氣時間、ICU 入住時間、PaCO2水平。基于早期氣道管理，將患者的床頭抬高，有效避免患者痰液淤積，降低呼吸機相關肺炎風險［12］。同時采用機械通氣的集束化策略，構建更為合理的體位、濕化、口腔、吸痰等［13］。尤其是將碳酸氫鈉替換掉原有的生理鹽水，即能夠有效預防真菌感染，也能夠促進氣管內分泌物干燥、黏結等問題，促進氣道通暢，有效縮短機械通氣時間、ICU入住時間。

ICU 中重癥肺炎患者多存在意識障礙，對于昏迷的重癥肺炎，本研究采用膨肺操作，由于呼吸機長期連接會造成肺泡塌陷，嚴重者甚至會出現肺不張。人工膨肺吸痰能夠促進氣道濕化，濕化液迅速彌散至各段支氣管，利于排痰，達到保持呼吸機輔助通氣患者的呼吸道通暢的作用，繼而提高血氧分壓、防止缺氧及低氧血癥發生。對于意識清楚患者采用呼吸運動方案及被動運動方案對重癥肺部感染患者的呼吸及運動功能進行干預，患者的PaO2、PaO2/FiO2升高更為顯著。研究顯示，縮唇呼吸、腹式呼吸能夠有效改善肺功能異常患者的血氧分壓，能夠輔助機械通氣，減少二氧化碳潴留，促進氧合指數恢復［14］。呼吸運動方案與被動運動方案相結合，促進患者呼吸肌力恢復，改善心肺功能。吞咽障礙與排痰指導相結合，能夠避免伴發吞咽障礙患者排痰不暢增加繼發感染風險［15］。手動胸廓振動排痰法作為臨床相對簡單、方便的措施，適合ICU 內意識清楚的患者自主排痰。在脫機后，對于呼吸功能有所恢復的部分昏迷患者，本研究采用呼吸機阻抗運動方式加以干預，由于呼吸肌屬于骨骼肌，會受到運動神經支配，而膈肌位于腹部是人體最大的吸氣肌，通過對吸氣肌的阻抗運動，可以達到促進呼吸肌訓練的目的，為患者意識狀態恢復后的呼吸功能鍛煉打好基礎。對于意識清楚的患者脫機后的肺部管理，以鞏固早期肺康復階段的改善效果為目標，注重改善患者及家屬的自護能力，有效促進預后康復，患者肺功能指標改善更為顯著。

綜上所述，ICU 早期肺康復方案用于重癥肺部感染患者，能夠起到縮短機械通氣時間，減少ICU 入住時間，改善血氣指標，氧合指數，有利于患者預后康復。