5WHY分析給藥錯誤的原因有哪些

文丨趙巧芬，梁旭（定西市第二人民醫院）

給藥錯誤（Medication Errors,ME）：指在開具醫囑、轉抄醫囑、藥物配置和患者用藥的過程中發生的與給藥有關的錯誤。包括給藥的對象錯誤、所給的藥物名稱錯誤、給藥的時間錯誤、給藥的規格或劑量錯誤、給藥的方式錯誤、漏給藥。大多數給藥不良事件主要是由于查對制度落實不到位造成的，本研究利用5WHY分析法對給藥不良事件進行分析，找出發生的根本原因，提出有效的防范措施，保障患者用藥安全。

資料收集

對2019年1月-2019年12月，各 科室上報的65例給藥錯誤不良事件，護理部有相對完整的護理不良事件管理體系，制定了不良事件上報表，項目包括：事件經過、科室討論、發生差錯的原因、整改措施、處理結果、護理部審核等，對已發生的不良事件要求科室于24小時內電話上報護理部，一周內護士長組織科室護理人員進行分析討論，護理部人員根據工作情況參與部分案例的討論，由當事人陳述事件經過，其他人員對事件發生原因發表個人觀點及整改措施，由護士長或質控員1名負責記錄討論經過。護士長對討論經過進行點評和總結，梳理上報《護理不良事件上報表》，護理部對所有事件進行歸類、分析。

結果

（1）給藥錯誤不良事件的患者損傷結局共分為七級（見表1）。

（2）造成給藥錯誤不良護理事件的類別（見表2）。

①給藥錯誤涉及外科28例（43.08%），內科22例（33.85%），急診科1例（1.53%），重癥醫學科2例（3.07%）。給藥錯誤前三位的類別為藥物錯誤、病人錯誤及劑量錯誤，藥物錯誤20例（30.77%），病人錯誤與劑量錯誤各占15例（各23.08%），給藥醫囑遺漏8例（12.31%），給藥時間錯誤4例（6.15%），給藥途徑錯誤3例（4.62%）。

②給藥錯誤護理不良事件發生時間分布（見表3）。

討論

①原因。給藥錯誤不良事件發生的高峰期為3-6月，好發時段為9：30-12：30，臨床給藥主要分為醫囑下達、藥物配制、護理給藥3個關鍵環節。經數據分析，給藥錯誤不良事件經常發生在治療的高峰時段以及交接班環節，事件多發生在醫囑下達和護理給藥階段。護理給藥過程中的中斷分為3類：因不可控制的因素造成給藥過程中斷；護理人員執行多個任務造成的給藥中斷；中斷給藥任務去執行其他事物造成的給藥中斷。

②5WHY分析法，5WHY分析法又稱“5問法”，誠如中國的古話：打破砂鍋問到底。使用5WHY分析法對給藥錯誤相關不良事件進行分析，首先要確定的就是關鍵的第一問，也就是將事件的表面原因用時間軸或魚骨圖等方式呈現展開，再對每個表面原因進行深度分析，就是對一個存在問題點連續以5個“為什么”來進行自問，以尋找其發生的根本原因。雖命名為5個為什么，但使用時不僅僅限定“5次為什么的自問”，主要目的是必須找到其發生的根本原因為止，有時候可能只需要3次自問，有時也許會需要10次的自問，才能挖掘出發生問題的根本原因，使用5WHY法的主要目的是：要求事件管理者從結果著手，避免主觀的或盲目的對事件進行定論，避開邏輯陷阱，沿著因果關系一一剖析、順藤摸瓜，找出事件原有問題的根本源頭，對癥下藥落實整改。

表1 給藥錯誤不良事件的患者損傷結局

表2 造成給藥錯誤不良護理事件的類別

表3 給藥錯誤護理不良事件發生時間分布

表4 給藥錯誤不良事件責任人護士分層級別

65例給藥錯誤不良事件中，N0-N1級護士錯誤發生率較高，而通過5WHY分析法可以提出第一個WHY，為何此年資階段護理人員易發生給藥錯誤？本院護理人員層級構成中低年資護士人數較多，不遵守操作流程和缺乏用藥相關知識為發生錯誤的主要原因，第二個WHY，為什么低年資護士較多的存在不遵守操作流程和知識缺乏？由于這些護士接觸臨床護理工作的時間較短，經驗相對不足，所以對護理工作的風險認知不夠，對相關藥理學專業知識掌握的不夠透徹。第三個WHY，為什么高年資護士給藥錯誤的發生率相對較低？除了對操作流程較熟悉和臨床護理經驗豐富外，還有關鍵原因就是良好醫護溝通，Mohr等研究認為，良好的的工作環境、和諧的護患溝通能夠有效降低給藥錯誤不良事件的發生，有效的護患溝通是高年資護士防范給藥錯誤有效措施之一，因此加強年輕護士溝通技巧的培訓是重中之重的一項工作，也是減少護理不良事件的有效舉措之一。

③整改措施。2019年7月開始對本月發生給藥錯誤通過5WHY分析法追尋其根因，再給予針對性的整改措施。例如在一例給藥錯誤中，護理人員將新入院患者的口服藥發放給了已辦理出院但還在病區的患者，事件發生后通過常規分析，采取的對策僅僅是增加對護士給藥查對流程的督導和考核。通過5WHY分析法我們提出第一個WHY，為什么護士在發藥過程中會出現給藥錯誤？這與錯誤發生的風險性增加有關，同一床位同時存在出院患者與入院患者，護士核對不充分就極易出錯。第二個WHY，怎么會出現這種情況呢？主要包括兩各方面的原因，一是患者出入院流程中存在不合理的漏洞導致身份識別錯誤風險發生幾率提高，二是醫護溝通無效或者低效，對于患者的出入管理未及時和護士進行溝通。第三個WHY，為什么流程存在不合理的地方卻未改進?這是由于護士對于流程的作用認識不到位，護士認為流程使對工作主要起到的是限制作用，即使在運行過程中有不合理之處也很少會提出，而管理者只有在出了問題后才能發現并進行補充和修訂。第四個WHY，為什么醫生總是忽略醫護之間的溝通？這與此類事件發生后通常只對護士進行追責，沒有與醫生進行溝通，引起醫生的重視，這也是溝通不良所導致的安全隱患。見表4。

小結

給藥安全是患者十大安全管理目標之一，也是醫院最常見的護理不良事件之一，及時、正確的給藥是護士的義務，《護士條例》中也對護士正確執行醫囑做出了明確的規定，因此如何防范給藥錯誤就顯得尤為重要。常見的給藥錯誤原因有：護士不遵守操作規范，隨意簡化操作流程，操作前、操作中、操作后的查對落實不到位；低年資護士的安全防范意識不夠，對三查八對的重要性認知不足；醫護、護患溝通不及時，不能將隱患消滅在萌芽狀態；低年資護士的業務知識缺乏；護士培訓工作跟進不及時，新藥、特藥使用說明不掌握等。而5WHY分析法對給藥錯誤的原因進行更深層次的分析，要求管理者避開主觀或自負的假設，從事件根本問題著手，從近端因素逐一剖開，向遠端因素延伸，直至找出根本原因。經分析發生本例給藥錯誤的主要原因包括：①護士對查對制度、操作規范的內容不掌握；②護士人力資源配備不到位；③床位緊張時出院患者和新入院患者床位使用存在重復現象；④醫院的認呆設計設施欠缺（如移動辦公）；⑤低年資護士帶教管理不規范，帶教老師的職責未落實；⑥護士長管理知識缺乏，對科室工作的薄弱點把控不嚴、督查不及時；⑦近似、看似、聽似、多規藥品未進行清晰的標識和分類；⑧臨床護士隊伍中低年資護士人數占比高；⑨高年資護士主要擔任辦公班和質控班，給藥護理服務機會少；⑩醫患、護患溝通不及時或溝通無效，后期未進行糾正或反饋。對此例不良事件進行5WHY分析后，采取的整改措施有：①護理質量與安全管理委員會對安全給藥的流程與制度都進行了補充和修訂；②成立護理質量專項考核小組，制定相應的考核標準，抽調護士長參與考核，并組織護士長參加管理知識培訓班，提高管理能力；③給外二科、神內一兩個病區配備移動辦公設施，作為試點科室使用，改善工作中的環境設施漏洞；④與醫務科溝通，后期發生的相關事件與醫生共同討論、分析、整改，提高防范意識；⑤護理部及科室對給藥過程中的幾個關鍵點進行查檢把控；⑥組織各層級護理人員的培訓，確?；颊甙踩?；⑦按照各科室工作性質，參照二級醫院護理人資資源配置標準合理配備護理人力資源；⑧審核帶教老師資質，并制定相應的考核及獎懲標準；⑨護士長制定專科藥物說明書并組織學習，同時對科室藥物進行分類、標識，方便護士取用。經5WHY分析整改后效果顯著，給藥錯誤不良事件的發生率明顯降低。