領悟社會支持在冠心病患者自尊與焦慮間的中介作用

于 洋, 楊 洋, 徐明圖, 秦澤盈, 付 聰, 李敬陽

（1. 吉林大學第一醫院心理衛生科，吉林 長春 130021；2. 吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春130021；3. 吉林大學公共衛生學院社會醫學教研室，吉林 長春 130021）

冠心病是一種具有高死亡率的心身疾病，患者的焦慮情緒問題日益受到關注，焦慮是誘發心肌缺血的危險因素，可導致患者心臟不良事件的發生，增加死亡率，如果不能及時識別和干預將影響冠心病患者的治療效果并導致預后不佳［1-5］。現有研究［6-8］表明：冠心病患者的焦慮水平與其人格特征、社會支持、性別和睡眠質量等因素有關。在人格因素中，自尊是對自我的一種認知，是自我接納及自我價值的一種感性判斷。相關研究［9-11］表明：自尊與社會支持和焦慮癥狀存在明顯的相關性，高自尊個體更容易領悟和獲得更多的社會支持，并利用社會資源建立積極健康的行為模式，有效地調節焦慮情緒。目前國內學者對影響冠心病患者焦慮情緒的社會心理學因素研究較少，針對冠心病患者的人格特征和行為模式對焦慮的影響尚未開展。本研究旨在探討冠心病患者的焦慮情緒問題及相關影響因素，考察領悟社會支持在自尊與焦慮間的中介作用，以期指導冠心病患者的臨床治療和護理工作，為患者焦慮情緒問題的心理干預提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1研究對象采用方便取樣的方法抽取于2018 年3—12 月在吉林大學第一醫院心血管內科住院部首次確診入院的冠心病患者為調查對象。納入標準：①46～79 歲的中老年患者；②經冠狀動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，結果顯示冠狀動脈狹窄50%～75%，明確診斷為冠心病；③能夠獨立的對調查問卷正確理解及填寫；④自愿并知情同意。排除標準：①認知功能下降、交流障礙；②患冠心病前明確診斷精神疾病（焦慮癥、抑郁癥、睡眠障礙和精神分裂癥）；③并發其他嚴重的軀體疾病，包括肺栓塞、主動脈夾層、惡性腫瘤、腦血管疾病急性期和嚴重的肝腎功能不全者。

1.2 資料和收集方法對參與此次調查人員進行統一、規范化培訓，包括溝通方法、量表條目的解釋及評價標準。告知患者此次調查的目的及用途，并保證患者個人隱私不被泄露，取得患者知情同意。由調查人員宣讀統一指導語和填寫方法，要求如實填寫，不得與他人交流。問卷于患者入院后3～7 d 內完成，填寫問卷時間為30 min，填寫完畢后由調查者統一檢查并收回問卷。共發放問卷315 份，回收有效問卷305 份，有效應答率為96.8%。

1.3 調查工具①一般資料調查表：采用自編人口學問卷，包括性別、年齡、文化程度、家庭月均收入、慢性病（高血壓和糖尿病）和不良嗜好（吸煙和嗜酒） 等。②自尊量表（self-esteem scale，SES）【12】：該 問 卷 由ROSENBERG 于1965 年 編制，用于評定個體關于自我價值和自我接納的總體感受，具有良好的信度、效度；量表由10 個問題構成，采用1～4 級評分，第1、3、4、7 和10 項按正向計分，第2、5、6、8 和9 項按反向計分，總分范圍是10～40 分，分數越高，自尊程度越高。③領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）【13】：該量表共12 個條目，每個條目采用1～7 分評分法，極不同意計1 分，很不同意計2 分，稍不同意計3 分，中立計4 分，稍同意計5 分，很同意計6 分，極同意計7 分；總分12～36 分表示低支持狀態，37～60 分表示中間支持狀態，61～84 分表示高支持狀態，α 系數為0.85。④焦慮篩查問卷（General Anxiety Disorder-7，GAD-7）【14】：GAD-7 以《精神疾病診斷與統計手冊》 第4 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ） 的診斷標準編寫條目，評估過去2 周內的焦慮狀態；該量表由7 個四分類條目組成，完全沒有計1 分，幾天計2 分，一半以上的日子計3 分，幾乎每天計4 分。重測信度相關系數為0.93，α 系數為0.94。

1.4 統計學分析采用EpiData 3.0 軟件進行數據錄入，采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析。描述性數據連續性變量（SES、PSSS 和GAD-7 評分）以x±s表示，分類變量（患者性別、居住地、文化水平、集體娛樂、工作性質、家庭月均收入、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病病史、睡眠障礙、吸煙和嗜酒史）以百分率（%）進行描述。2 組間和多組間的焦慮評分比較采用t檢驗和單因素方差分析。針對自尊、領悟社會支持和焦慮的相關性采用Pearson 相關分析。采用逐步回歸分析法進行中介變量對于自變量和因變量的中介效應檢驗：第一步，檢驗自變量對因變量的回歸系數c（Y＝cX＋e）的顯著性；第二步，檢驗自變量對中介變量系數a（M＝aX＋e）的顯著性；第三步，檢驗自變量和中介變量對因變量的回歸系數b（Y＝c′X＋bM＋e）和c′（Y＝c′X＋bM＋e）的顯著性。其中，若a 和b 均有顯著性，則存在中介效應；若至少有一個系數無顯著性，則需要進行Sobel 檢驗。檢驗回歸系數c′的顯著性，若無顯著性，該中介效應為完全中介效應；若回歸系數c′有顯著性，且c′＜c，則該中介效應為部分中介效應。檢驗水準α＝0.05。

2 結 果

2.1 冠心病患者的一般人口學信息本組研究對象平均年齡為（61.96±12.01） 歲，在被調查的305 例冠心病患者中，男性占54%，女性占46%。居住地，農村、鄉鎮和城市分別為46%、13%和41%。文化水平，文盲、小學、初中、高中和大學分別為23%、22%、33%、15% 和7%。集體娛樂，從沒有、偶爾和總是分別為42%、33% 和25%。工作性質，無工作、腦力工作、體力工作和兩者皆有分別為37%、12%、25%和26%。婚姻狀況，未婚、已婚、離異、喪偶和其他的分別為15%、34%、22%、16%和13%。有高血壓病史占65%，有糖尿病病史占42%，有睡眠障礙占67%，有吸煙史占43%，有嗜酒史占38%。

2.2 不同人口學特征冠心病患者的焦慮水平冠心病患者中，女性的焦慮水平大于男性（t=9.664，P＜0.01）；不同文化程度患者焦慮水平比較差異有統計學意義（F=3.146，P＜0.05），文盲患者的焦慮水平最高；不同婚姻情況患者焦慮水平比較差異有統計學意義（F=9.113，P＜0.01），喪偶患者的焦慮水平最高；有睡眠障礙患者的焦慮水平高于無睡眠障礙患者（t=19.961，P＜0.01）；有嗜酒史患者的焦慮水平高于無嗜酒史患者（t=10.462，P＜0.01）。見表1。

2.3 冠心病患者自尊、領悟社會支持和焦慮情況本組冠心病患者SES 評分為（28.92±3.68）分，PSSS 評分為（48.56±10.32）分，GAD-7 評分為（5.51±5.40）分。

2.4 冠心病患者自尊、領悟社會支持和焦慮的相關性Pearson 相關分析結果表明：領悟社會支持（PSSS 評分） 與自尊（SES 評分） 呈正相關關系（r=0.251，P＜0.01），自尊（SES 評分）與焦慮（GAD-7 評分） 呈負相關關系（r=－0.173，P＜0.01），領 悟 社 會 支 持（PSSS 評 分） 與 焦 慮（GAD-7 評分） 呈負相關關系（r=－0.187，P＜0.01）。

2.5 領悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用以自尊（SES 評分） 為自變量，焦慮（GAD-7 評 分） 為 因 變 量，領 悟 社 會 支 持（PSSS 評分） 為中介變量，進行中介效應檢驗。第一步檢驗自尊對焦慮的影響，結果顯示：自尊對焦慮影響顯著（β=－0.274，P＜0.01）；第二步，檢驗自變量對中介變量的影響，結果顯示：自尊對社會支持影響顯著（β=0.701，P＜0.01）；第三步，將自尊和社會支持作為自變量同時納入回歸方程，自尊對焦慮和領悟社會支持影響顯著（β=－0.224，P＜0.01；β=－0.07，P＜0.05），即領悟社會支持在自尊與焦慮中呈部分中介作用。見表2和圖1。

表1 不同人口學特征冠心病患者的焦慮水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

表1 不同人口學特征冠心病患者的焦慮水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

Anxiety level P Anxiety level t/F P Characteristic Gender Male Female Residence Urban Town Rural Education Illiteracy Primary school Middle school High school College Entertainment Never Occasional Always Nature of work None Brain workers Physical workers Both are Monthly income(yuan)＜2 000 2 001－4 000 t/F 9.664＜0.01 4.640±5.173 6.550±5.495 0.839 0.433 5.160±5.196 5.570±5.776 6.130±5.426 3.146 0.015 9.260±4.653 6.120±5.798 5.010±4.848 4.780±5.305 5.290±5.694 0.756 0.471 5.760±5.939 5.450±5.063 4.330±4.104 1.730 0.161 5.490±5.254 5.140±5.695 6.580±5.535 4.560±4.946 1.832 0.123 6.740±5.645 5.290±5.283 Characteristic Monthly income(yuan)4 001－6 000 6 001－8 000＞8 000 Marital status Unmarried Married Divorce Widowed Other Hypertension Yes No Diabetes Yes No Sleep disorders Yes No Smoking history Yes No Alcohol addiction Yes No 3.720±4.527 4.910±5.281 6.000±4.183 9.113＜0.01 6.000±4.817 4.830±4.897 4.880±3.682 10.310±6.819 3.000±4.243 0.358 0.550 5.320±5.378 5.690±5.427 5.630±5.443 5.210±5.307 0.401 0.527 19.961＜0.01 6.260±5.412 3.120±4.631 5.840±5.337 5.100±5.464 1.408 0.236 10.462＜0.01 6.080±5.599 3.800±4.342

3 討 論

本研究結果顯示：女性冠心病患者呈現出較高的焦慮水平。基于女性生理心理特點，其更傾向于情緒應對策略，與男性比較，健康狀況受損使女性患者更易出現焦慮情緒問題，與以往研究結果一致［6，15］。冠心病患者的焦慮情緒與睡眠質量有關［8］。睡眠問題與焦慮情緒具有協同作用，可增加心血管疾病的發病風險［16-17］。本研究結果提示：在冠心病患者的康復過程中，尤其應關注女性、低文化水平、喪偶、存在嗜酒和睡眠問題的患者，應及時提供必要的評估和心理干預。

表2 領悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用檢驗Tab. 2 Test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

圖1 領悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用檢驗示意圖Fig.1 Schematic diagram of test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

自尊是對自我的認可、重視、欣賞或喜歡的程度，是人格和動機中重要的部分［18］。本研究結果表明：冠心病患者的焦慮情緒與自尊呈明顯的負相關關系，低自尊的冠心病患者存在較高水平的焦慮。面對相同的壓力，低自尊的個體更在意他人的看法，擔心負性評價，主動減少社交支持，更易導致焦慮情緒；高自尊對個體的心理彈性有正向作用，提高個體對變化的適應性，有效緩解焦慮甚至防御死亡帶來的威脅［19-22］。而國外一項相關研究［15］結果顯示：具有焦慮情緒問題的心血管疾病患者自尊水平更高。考慮受試者不同可能是導致研究結果差異的主要原因，本研究只納入明確診斷的冠心病患者，上述研究受試者包括了心臟衰竭和心臟移植等所有心血管病患者。另外不同研究結果是否與文化差異有關尚需擴大樣本量進一步研究。

領悟社會支持是個體感到在社會中被尊重、被支持、被理解的情緒體驗和滿意程度［23］。本研究結果表明：冠心病患者的領悟社會支持水平與自尊呈正相關關系、與焦慮呈負相關關系。高自尊的個體呈現較高的領悟社會支持的水平。低自尊的患者對自我的認同感及價值感低，常常導致社交退縮、領悟社會支持的機會減少、滿意度下降，難以面對和適應慢性壓力應激，進而呈現高水平焦慮［24-25］。本研究以自尊為自變量、焦慮為因變量、領悟社會支持為中介變量進行中介效應檢驗，結果提示：自尊可以直接預測焦慮，也可以通過領悟社會支持間接預測焦慮，領悟社會支持在自尊與焦慮之間起到部分中介作用，通過影響患者的領悟社會支持水平可以間接作用于焦慮情緒使之發生變化。患者可通過獲得更多來自親友及社會的支持和鼓勵，感到被尊重、被支持、被認同和被理解，建立積極的情緒體驗，進而改善焦慮情緒。

本研究結果表明：加強冠心病患者社會支持系統并提高其領悟社會支持水平是調節患者焦慮情緒的重要途徑。領悟社會支持是部分中介因素，尚需進一步探討其他變量對自尊與焦慮的關系的影響。本研究結果將有助于對冠心病患者焦慮情緒問題的病理心理學機制有更深入的理解，并可對心理干預措施提出科學的依據和有針對性的建議。