冠狀動脈慢血流患者臨床資料分析及預后

裴宜斌 趙韌

(安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

冠狀動脈慢血流現象(CSF)是指在冠狀動脈造影過程中，冠狀動脈無明顯狹窄，但冠狀動脈遠端血流灌注延緩，血流速度明顯減慢，是多數心血管疾病的早期病變階段〔1，2〕。早在1972年Tambe等〔3〕首先報道了CSF現象，伴隨冠狀動脈造影術的普及和推廣，CSF的檢出率逐漸升高，但其確切病因及發病機制尚不明確，有效的臨床治療手段也相對缺乏。本研究對CSF患者的臨床資料進行分析及臨床預后的觀察，探究其可能存在的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年3月在安徽醫科大學第一附屬醫院進行冠狀動脈造影的患者146例，其中男77例，女69例，年齡56～82歲，平均(60.26±10.01)歲。納入標準：(1)因胸悶、胸痛、心前區不適等臨床表現就診者；(2)對本研究知情并簽署知情告知書，能積極配合完成冠狀動脈造影檢查及血常規等輔助檢查。排除標準：(1)冠狀動脈痙攣或瘤樣擴張、冠狀動脈血栓或夾層、心肌橋、心肌病、瓣膜心臟病，紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)≥Ⅲ級；(2)冠狀動脈支架術或成形術、溶栓治療術等治療史者；(3)結締組織病、癌癥、嚴重肝腎損傷、感染及血液系統疾患。

1.2資料采集 收集所有患者的臨床病歷資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙、飲酒、血壓、心率、服藥情況及既往病史(包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗死等)。

1.3實驗室指標檢測 住院后于次日在患者晨起空腹時采樣靜脈血10 ml，采用SYSMEX XN9000全自動血液分析儀、日立7600型血生化分析儀及其配套試劑對患者各項血液指標進行測定，項目有白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血細胞比容(HCT)、紅細胞分布寬度(RDW)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(PLT)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、胱抑素C(Cys-C)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應蛋白(CRP)。

1.412導聯心電圖檢查及診斷標準 患者入院后24 h內均完成12導聯心電圖記錄，觀測心房顫動、ST段改變、束支(左、右、分支)傳導阻滯及碎裂QRS波。碎裂QRS波診斷標準：碎裂QRS波指12導心電圖顯示與冠狀動脈供血有關的2個或超過2個連續導聯QRS波群≥1個R波，或存在多個頓挫或切跡R波、S波，其中連續導聯有前壁(V1～V5)、側壁(Ⅰ、AVL及V5、V6)、下壁(Ⅱ、Ⅲ、AVF)、后壁(V1、V2)的心肌定位，部分患者存在多個碎裂QRS波心肌定位。均由經驗豐富的兩名心電圖診斷醫生完成心電圖判讀，判定碎裂QRS波達到99.5%的一致性。

1.5冠狀動脈造影檢查及TIMI血流分級 均采用標準Judkins技術經橈動脈入路完成患者冠狀動脈造影檢查，使用手工注射低滲非離子造影劑，在冠狀動脈造影期間均接受硝酸甘油注射液100～200 μg，患者TIMI血流幀數以15幀/s采集圖像計數，在造影中采用多體位投射，計數時體位選擇：正位加頭位30°(左前降支、左回旋支)、左前斜45°(右冠狀動脈)。TIMI血流幀數計算及定義參考Gibson等〔4〕提出TIMI血流計幀法。

1.6CSF診斷標準及分組 CSF診斷標準：(1)冠狀動脈中左前降支、左回旋支、右冠狀動脈三支動脈中至少1支的TIMI血流幀數超過27幀；(2)經冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈狹窄程度<50%。按照是否存在CSF將146例患者分為CSF組(67例)、正常組(79例)。兩組性別、年齡、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、吸煙史、飲酒史及高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗死等疾病史差異無統計學意義(P>0.05)；兩組服用藥物為抗血小板聚集類、他汀類、硝酸酯類、酒石酸美托洛爾(倍他樂克)、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶阻滯劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.7患者隨訪 電話隨訪向患者或其家屬獲取患者出院后的臨床表現及臨床相關事件，主要心血管不良事件(MACE)為再發心絞痛、腦卒中、非致死性心肌梗死及心源性死亡。

1.8統計學分析 運用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Fisher精確檢驗、χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組TIMI血流幀數比較 CSF組左前降支、校正左前降支、左回旋支、右冠狀動脈的TIMI血流幀數明顯高于正常組，3支血管平均TIMI血流幀數明顯高于正常組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TIMI血流幀數比較

2.2兩組12導聯心電圖結果比較 兩組心房顫動、ST段改變、束支傳導阻滯及碎裂QRS波發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組12導聯心電圖結果比較〔n(%)〕

2.3兩組常規實驗室指標比較 兩組WBC、RBC、RDW、PLT、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cys-C水平差異無統計學意義(P>0.05)；CSF組HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP水平明顯高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組常規實驗室指標比較

2.4影響CSF發生的多因素Logistic回歸分析 HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP為影響CSF發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響CSF發生的多因素Logistic回歸分析

2.5兩組隨訪結果 兩組均完成電話隨訪，隨訪時間10～34個月，CSF組共有12例(17.9%)MACE(再發心絞痛8例、腦卒中2例、非致死性心肌梗死1例、心源性死亡1例)；正常組共5例(6.33%)MACE(再發心絞痛4例、腦卒中1例)，CSF組MACE發生率顯著高于正常組(χ2=4.726,P=0.030)。

3 討 論

CSF是指在冠狀動脈造影過程中未發現冠狀動脈存在明顯病變，但遠端血管已發生血流灌注延遲〔4，5〕，導致冠狀動脈微血管循環障礙，臨床表現類似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

CSF現象可導致心肌局部缺血，引起心肌電活動不均質性改變，從而產生體表心電圖變化。有研究發現CSF患者體表心電圖可能會出現碎裂QRS波〔6，7〕，近期也有研究表明心臟各部位復極化的指標(P波離散度、QT離散度)增加與CSF發生有相關性。綜上CSF患者心電變化是否具有特征性，需進一步擴大樣本量，增加心電檢測指標。動態心電圖變化能否反映CSF患者病情也有待明確。

CSF發病機制復雜，非單一因素所致。目前研究大部分都集中在臨床危險因素篩查方面，本研究發現CSF組患者Hcy、SUA為CSF發生的危險因素。既往研究表明Hcy、SUA水平增高均是心血管事件發生的獨立預測因子〔8〕。SUA異常上升可導致結晶的析出、沉積于血管壁，不僅直接損傷血管內皮，同時還會引起內膜炎癥反應發生，對血管內皮功能造成影響〔8〕。Hcy主要通過誘導氧化應激反應，氧自由基增加，NO生成減少，從而降低了血管內皮的抗氧化能力。結合相關研究結果〔9〕論證了血管內皮功能障礙是導致CSF發生的重要因素〔10〕。本研究結果說明慢性低水平炎癥亦可能參與CSF的發生。

HCT是影響血液黏度的關鍵性因素，HGB作為紅細胞的主要成分反映了紅細胞的形態和變形能力。本研究發現HCT、HGB為CSF發生的危險因素。一方面隨著血液流變性的改變，紅細胞的高聚集性和低變形力，引起血液黏滯度、血流阻力升高，從而導致血液流速減慢引起CSF現象，另一方面隨著HGB和HCT水平的異常升高，血管壁的剪切應力明顯增加，血管內皮功能受損，可刺激血管內皮細胞釋放多種活性因子，進而導致血管內皮功能異常〔11，12〕。以上研究結論說明氧化應激反應相關內皮損傷和慢性炎癥是參與CSF發生的重要因素〔10〕。

本研究CSF組MACE發生率高于正常組。其他CSF患者的隨訪性研究同樣發現，CSF組發生腦血管疾病、心臟事件死亡者顯著升高〔13〕。盡管CSF患者在冠狀動脈造影結果中未發現明顯狹窄，但已有彌散性內膜增厚及粥樣斑塊形成的趨向〔14〕，CSF被認為是冠狀動脈粥樣硬化的早期臨床現象，本研究亦顯示患者MACE事件發生率高，建議早期治療。CSF的治療主要包括抗炎、保護血管內皮、抗血小板聚集及改善微循環等〔15〕。