急性冠脈綜合征白蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值和血小板與淋巴細胞比值的變化及意義

馮惠平 解俊敏 張靖 馮惠清 賈辛未

(河北大學附屬醫院 1心內科，河北 保定 071000；2檢驗科)

急性冠脈綜合征(ACS)是內皮損傷、脂肪浸潤與炎癥因子共同作用的結果。在ACS中，低蛋白血癥的存在與冠狀動脈病變的嚴重程度，遠期死亡和心力衰竭的發生有關〔1，2〕。研究顯示低血清白蛋白(ALB)水平可獨立于炎癥因子及心血管事件外而增加心力衰竭的風險。然而，入院時ALB水平是否是住院期間新發心力衰竭、院內死亡率的獨立危險因素尚不明確。炎癥標志物-中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)和血小板與淋巴細胞比值(PLR)聯合了機體炎癥信息和應激反射的兩方面情況，用來預測和評估冠心病患者更加有效。研究證實，NLR可分別在冠狀動脈粥樣硬化中促進纖維帽變薄和破裂，是支架內再狹窄、再灌注后心源性死亡、ACS遠期病死率的獨立危險因素〔3〕。PLR 是一個較新的炎癥預測指標，研究證明高 PLR與急性冠脈事件的預測相關〔4〕。而血清白蛋白水平聯合NLR、PLR在ACS中的變化及對ACS預后的影響少有文獻報道。本研究試圖通過分析臨床中不同類型ACS患者住院期間血清 AIB、NLR、PLR水平變化，探討其與在院主要不良心臟事件(MACEs)的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年1～5月于河北大學附屬醫院心內科心內監護病房(CCU)就診的ACS 病例122 例，ACS診斷標準參考《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》制定〔5〕，根據臨床癥狀、輔助檢查及冠脈動脈造影確診，分為3組：不穩定型心絞痛(UAP)組46 例，其中男27例,女19例;平均年齡(61±11)歲；急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組27 例，男18 例,女9例;平均年齡(62±12)歲；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組49例男32例,女17例;平均年齡(63±10)歲。

排除標準：①入院前有心力衰竭病史；②合并急、慢性感染性疾?。虎酆喜⒏巍⒛I功能不全〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>150 U/L、腎小球濾過率<30 ml/min〕；④合并自身免疫性疾病及使用免疫調節劑；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并血液系統疾?。孩唧w重指數<18.5 kg/m2。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2研究方法及判斷標準 入院后抽取靜脈血送檢，用血液全自動分析儀進行白細胞計數(Leu)、中性粒細胞計數(Neu)、淋巴細胞計數(Lym)、血小板計數(PLT)測定，并計算NLR、PLR，同時采集相關病史：高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史?；颊哂诖稳涨宄拷乘?0 h后抽取靜脈血，用全自動生化分析儀分析血ALB。

MACEs：患者住院期間出現新發急性心力衰竭、猝死。

將122例ACS患者按照ALB水平分為三組：≥40 g/L為ALB正常組；36～39 g/L為ALB輕度降低組；≤35 g/L為ALB重度降低組。分別記錄各組患者MACEs。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行方差分析、Schéffe檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析、Spearman相關性分析。

2 結 果

2.1三組臨床資料比較 與UAP組比較，NSTEMI和STEMI組性別、高血壓、吸煙比例明顯升高，差異有統計學差異(P<0.05)，年齡、糖尿病比例三組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2三組NLR、PLR水平比較 STEMI組和 NSTEMI組WBC、Neu、Lym、PLT與UAP組比較差異有統計學意義(P<0.05)。STEMI組和 NSTEMI組NLR、PLR、ALB與 UA 組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；STEMI和NSTEMI組NLR、PLR、ALB比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組血參數比較

2.3各組MACEs比較 STEMI和NSTEMI組住院期間新發心力衰竭和死亡病例明顯高于UAP組(均P<0.05)，見表3。

表3 各組MACEs比較〔n(%)〕

不同ALB水平組心力衰竭發生率和死亡率差異均有統計學意義(P<0.05)。正常組<輕度降低組<重度降低組(P<0.05)，見表4。

表4 不同蛋白水平組MACEs比較〔n(%)〕

2.4血清ALB與各變量相關性分析 ALB與NLR、PLR顯著負相關(r=-0.245、-0.189，P<0.05)；ALB與MACEs顯著負相關(r=-0.223,P<0.05)。

2.5多變量Logistic回歸分析 多因素Logistic 因素回歸分析通過將年齡、糖尿病、高血壓、NLR、PLR、ALB進行多因素Logistic 回歸分析發現，年齡(OR=1.06，95%CI1.00～1.11，P=0.043)、高血壓(OR=2.78，95%CI1.01～7.65，P=0.047)、NLR(OR=1.10，95%CI1.00～1.20，P=0.046)、ALB(OR=0.89，95%CI0.81～0.99，P=0.035)均是ACS 的獨立危險因素；而糖尿病、PLR排除在方程外。

3 討 論

目前認為易損斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成是ACS發病的病理生理基礎。內皮功能受損、細胞外基質降解及冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥刺激是導致斑塊不穩定繼而引起ACS的主要因素，炎癥在白細胞聚集到最后的易損斑塊破裂中扮演了重要角色〔6〕。

炎癥在冠狀動脈疾病和動脈粥樣硬化中起關鍵作用,炎癥刺激導致斑塊破裂是ACS發生中最重要的始動環節。中性粒細胞被推測通過分泌蛋白水解酶來介導斑塊破裂和血栓形成，導致血管損傷，凝血途徑激活，微血管堵塞和肌細胞壞死。Neu升高在血管損傷，動脈粥樣硬化斑塊發展，破裂和血栓形成中起重要作用。在ACS的發展過程中，白細胞被不斷激活并釋放出炎細胞因子、趨化因子等參與心肌重構〔7〕。炎癥反應激活可刺激血管的生成，繼而造成斑塊內出血傾向及不穩定〔8〕。NLR升高對冠心病患者的預后具有預測價值，且與冠脈病變的程度呈正相關。血小板在動脈粥樣硬化血栓形成，動脈粥樣硬化和炎癥過程中發揮作用。血小板與中性粒細胞和淋巴細胞一起，也為高風險心臟病患者的分層提供了重要信息。高PLR也已成為心肌梗死患者長期存活的獨立預測因子〔4〕，NLR、PLR代表體內中性粒細胞和淋巴細胞，血小板與淋巴細胞水平之間的平衡，可作為全身炎癥的指標。NLR、PLR作為炎癥標志物，測量方法簡單，是常規檢驗項目，可以很好地反映機體的炎癥狀態，改善ACS患者的危險分層。Adam等〔9〕研究發現ACS患者的WBC顯著增高，與本研究結果相一致。本研究中還發現NLR,PLR隨年齡增長而增加。

ACS常伴有白細胞增多癥，并被認為與短期死亡率和發病率有關。NLR可用作全身炎癥的標志物，它可能是一個獨立的預后標志物。Bajari等〔10〕發現NLR是ACS患者臨床并發癥的可靠預測指標，在評估遠期不良事件具有良好的預測價值。研究表明心力衰竭的發生率隨著NLR的增加而增加〔11〕。Sawant等〔12〕還發現較高的NLR與增加充血性心力衰竭的發病率存在顯著相關性。NLR不受其他心臟危險因素的影響，如高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙史。本研究結果表明NLR是ACS的獨立的預后標志。

本研究樣本的研究結果表明低血清白蛋白水平與ACS患者住院期間MACE事件有關，與ACS患者發生的新發心力衰竭相關，與Bahit等〔13〕報道的結果一致。ALB越低，住院期間發生MACE事件比例越高，多因素分析表明ALB是ACS 的獨立危險因素，與González-Pacheco等〔14〕報道結果相同，血漿ALB水平可預測ACS中新發心力衰竭的發展。

本研究中NLR和PLR也是發生心力衰竭的預測因子。較低的ALB水平與ACS院內死亡率相關的可能機制可能與嚴重的炎癥狀態有關。本研究表明，ALB越低，NLR、PLR越高，院內死亡率、心力衰竭發生率越高。

本研究還發現與正常蛋白組相比，ALB水平較低的患者左心室射血分數更低，而NLR、PLR水平增高2～3倍。ACS是一種嚴重的炎癥及應激狀態。炎癥過程中產生的白細胞介素(IL)-6、IL-1等大量炎癥介質作用于肝臟，介導的ALB mRNA轉錄率的降低，抑制血清ALB的mRNA 表達，使ALB合成降低；當機體處于嚴重應激狀態時，肝臟可通過降低 ALB的合成而優先合成急性期蛋白〔如C反應蛋白(CRP)、B型鈉尿肽(BNP)等〕，迅速導致血清ALB水平降低；應激的同時基礎代謝率也明顯增加，蛋白質的消耗增大，進一步加劇血清ALB降低。有證據表明促炎細胞因子在慢性和急性心力衰竭的發病機制中產生心肌收縮力減少和心臟重塑〔15〕。此外，低蛋白血癥也可能通過心肌水腫促進心力衰竭的進展;它也可能通過降低血清滲透壓來促進肺水腫〔16〕。低蛋白血癥、炎癥共同作用在ACS患者急性心力衰竭的發生發展中起重要作用。

綜上，了解炎癥、低蛋白血癥和ACS結果之間的聯系有助于識別高?；颊?，并可能為ACS患者進行抗炎治療和及時補充白蛋白提供理論研究。低血清白蛋白不僅僅是一種疾病生物標志物，在新發心力衰竭和院內死亡率的發展中的作用機制尚有待進一步研究。