非瓣膜心房顫動患者左心室舒張功能組織多普勒檢查與無癥狀腦梗死之間的關系

徐華偉 趙施竹

(河南鶴壁煤業公司總醫院神經內科，河南 鶴壁 458000)

非瓣膜心房顫動(AF)是癥狀性心臟栓塞性腦卒中的最常見原因。另外，無癥狀腦梗死(SBI)在非瓣膜AF患者中亦很多見〔1〕。由于SBI是癥狀性腦卒中和癡呆的重要危險因素〔2～6〕，因此，弄清AF患者的SBI風險是十分重要的。正如癥狀性心源性栓塞性腦卒中，SBI的主要機制是在纖顫的左心房形成血栓〔3,4〕。有研究顯示經食管超聲心動圖(TOE)檢查參數中左心房異常，如左心房血栓、自發回聲對比度(SEC)、左心房排空速度減慢，是SBI獨立預測因子〔7〕。但是，由于TOE為半侵入性檢查，不適宜于低風險的AF患者，經胸超聲心動圖進行非侵入參數評價可望成為SBI危險分層的主要方法。左心室舒張功能受損及后續發生左心室舒張充盈壓升高可能導致左心房血液淤滯，在左心房內形成血栓〔8,9〕。早期二尖瓣血流速度(E)和二尖前環速度(é)，可經組織多普勒成像(TDI)確定E/é比值，已經廣泛用于各種心臟病和AF患者左心室舒張充盈壓力評價〔10～12〕。研究表明E/é比值增加和左心房異常之間具有一定的關系〔8,9〕。本研究應用TDI測量評價E/é比值是否與非瓣膜AF患者磁共振成像(MRI)SBI具有某種關系。

1 對象與方法

1.1對象 研究采用前瞻方法，入選207例無神經科癥狀的非瓣膜AF患者，進行TOE檢查左心房血栓，排除26例有導管射頻消融及10例拒絕腦MRI掃描患者。所有患者無血栓病史。最后有171例患者進入研究，其中男128例，女43例，年齡平均(63±11)歲。所有患者進行TOE時行腦MRI篩查SBI。所有患者知情同意。

1.2臨床變量 變量包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙情況、充血性心力衰竭或腦卒中病史。高血壓是指收縮期血壓≥140 mmHg 或舒張期血壓≥ 90 mmHg，患者自述高血壓病史或正在使用降壓藥物治療。糖尿病確定根據患者先前診斷、空腹血糖≥ 7.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%〔13〕，或者正在使用降糖藥或胰島素治療。高膽固醇血癥是指血清膽固醇>5.69 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.620 mmol/L〔14〕，或者正在使用降脂藥物治療。根據患者吸煙情況分為不吸煙、已經戒煙(至少10年不吸煙)和正在吸煙。估計腎小球濾過率(eGFR)=0.741×175×年齡-0.203×(血清肌酐)-1.154×(0.742 女性)ml/(min·1.73 m2)。慢性腎病(CKD)指eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)〔15〕。計算CHADS2計分〔16〕及 CHA2DS2-VASc 計分〔17〕。藥物使用包括抗凝、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、抗心律失常藥等。

1.3經食管超聲心動圖檢查 在射頻消融前1 d或2 d進行TOE檢查，使用超聲影像系統(iE33,Philips Medical Systems,Andover,MA,USA)及 3D 矩陣陣列經食管探測儀(X7-2t)。對所有患者經TOC檢查左心房功能障礙如心房內血栓、SEC或不正常的左心耳排空速度(LAA)。SEC指左心房內及其瓣膜或腱索鈣化緩慢旋轉環形動態煙霧狀信號〔18,19〕。對于LAA評價，在舒張期測定連續10個脈沖波多普勒流出速度信號，LAA<20 cm/s 確定為不正常〔20〕。根據文獻〔7,21,22〕檢查主動脈斑塊有或無、厚度及特征。

1.4經胸超聲心動圖檢查 在TOE當天進行經胸超聲心動圖檢查，應用標準2維和多普勒成像采集胸骨旁和心尖視窗。應用脈沖多普勒技術，測定舒張早期E的最大速度及舒張早期é。測定連續3個周期取平均值。測定左心室(LA)舒張末直徑(LVDd)、室間隔厚度(IVS)、后壁厚度(PW)，計算左心室質量(LVM)：LVM(g)= 0.8{1.04〔(LVDd +IVS+PW)3-(LVDd)3〕}+0.6 g〔23〕。心房容積測定應用雙平面 Simpson方法。LVM和左心房容積測定以體表面積為指標。

1.5腦MRI 在AF消融前1個月內進行腦MRI掃描。應用MRI檢查SBI的方法參考文獻〔7〕。

使用1.5或3.0 T掃描儀，T1和T2加權成像，軸向平面行液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)成像，層厚5 mm，層間距1.5 mm。SBI指T1加權成像低密度區>3 mm 及T2加權圖像高密度病灶。

1.6統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行配對t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗、方差分析、Scheffe檢驗、多重回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1對象特征和SBI 171例非瓣膜AF患者的臨床特征見表1，患者中76例(44%)為持續性AF。72例(42%)患者在AF消融前開始使用抗凝藥物，其余99例(58%)患者連續使用抗凝藥物。171 例中47例(27%)腦MRI顯示SBI。SBI患者均行超聲頸動脈評價，這些患者未發現明顯頸動脈狹窄。SBI患者及無SBI的患者特征見表1，與無SBI者比較，SBI患者年齡更高，高血壓更多見，糖尿病更多，ACEI/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)更高，多為持續性AF。與非SBI組比較，SBI組eGFR 明顯更低，CHADS2 計分及CHA2DS2-VASc計分亦明顯更高。

表1 各組患者特征比較〔n(%)〕

2.2SBI患者超聲心動圖特征 SBI組較非SBI組呈現顯著增高的E波速度和降低的é速度。因此，SBI患者的 E/é比值顯著高于非SBI患者(P<0.001)。SBI組比非SBI組SEC發生率顯著增高，復雜主動脈弓斑塊比例顯著更高、LAA顯著更低。見表2。

表2 各組超聲心動圖特征

2.3E/é比值和經食管超聲心動圖參數 根據E/é比值將患者分為3組(<9.0,9.0～12.1,>12.1)，隨著E/é比值增高左心房異常發生率顯著增高〔5例(9%)、7例(12%)、18例(32%)；P=0.002〕，LAA顯著降低〔(54±20)cm/s、(50±28)cm/s、(36±19)cm/s；P<0.001〕。E/é比值增加與復雜的動脈斑塊高發生率未發現有顯著關系(21%、19%、7%，P=0.082)。

2.4E/é比值和SBI E/é增高與SBI高發生率顯著相關(P<0.001),E/é>12.1的患者比9.0～12.1患者(P=0.020)或<9.0的患者(P<0.001)SBI 更加多發(46%、23%、14%)。ROC曲線分析顯示E/é比值預測SBI的最佳切點值為12.4，曲線下面積 0.72，敏感性為55%，特異性為80%(圖1)。單因素邏輯回歸分析，年齡、高血壓、糖尿病、持續AF1、E、CKD、CHADS2計分≥2分、CHA2DS2-VASc計分≥2分和E/é比值≥ 12.4是SBI發生的強有力預測因子(P<0.05，P<0.001)。見表3。二元回歸分析顯示 E/é比值≥12.4是獨立于高血壓與SBI顯著相關的因素(OR4.92,95%CI2.24～10.83;P<0.001)。進而，多因素邏輯回歸分析，經年齡、高血壓、CKD、CHA2DS2-VASc 計分≥2分調整后，E/é≥12.4 是SBI獨立預測因子(P=0.001)。見表3。此外，根據AF類型對 E/é和SBI關系進行分析，SBI患者比非SBI患者E/é比值顯著升高，無論是持續性AF組(14.9±6.4 vs 11.0±3.9;P<0.001)或是發作性AF組(11.9±3.9 vs 9.6±2.5;P=0.002),E/é≥12.4與兩組患者發生SBI有關(分別為OR=5.38,95%CI1.93～15.01;P=0.001 和OR=3.50,95%CI1.13～10.89;P=0.031)。

圖1 E/é作為SBI預測因子的ROC曲線

表3 邏輯回歸分析結果(n=171)

3 討 論

目前為止，非瓣膜AF患者舒張期TDI和MRI檢查SBI之間關系的報道較少。本研究中，發現E/é比值增高與LA異常高發有關系，此參數與腦MRI SBI獨立相關。

TOE 是檢測心源性血栓栓塞的金標準，可探索血栓的來源和風險，如LA異常的AF患者〔12,24〕。作為經胸超聲心動圖確定的無創參數，E/é比值不僅反映左心室松弛，也可作為左心室充盈壓力測定方法〔10〕。文獻〔8〕報道E/é比值與LAA負相關，與SEC發生率正相關，無論是陣發性或是持續性AF，E/é≥13是LA血栓獨立預測因子。前瞻研究發現 E/é比值和é速率可預測LA血栓或LA泥沙，獨立于其他臨床參數，包括 CHA2DS2-VASc計分〔9〕。

本研究觀察E/é比值處于最高三分位的患者 LA 異常顯著增高，與先前文獻一致。增高E/é比值表示升高的左心室舒張充盈壓力及由此帶來的LA血液瘀滯，從而導致SEC或LA血栓形成〔8,9〕。

先前研究報道LA異常是獨立于SBI CHADS2≥2分與SBI相關的獨立預測因子〔7〕。雖然AF患者應用TOE檢查LA異常和增高的E/é比值之間的關系緊密，但是很少報道舒張TDI參數與心腦血管事件之間的關系。一項對持續性AF患者研究〔25〕，報道E/é比值和高血壓與癥狀缺血性腦卒中獨立相關。但是，對于AF患者無神經系統癥狀時E/é比值和腦MRI腦梗死之間的關系少有報道。先前的研究表明增齡是AF患者與SBI 唯一相關的臨床危險因素〔7〕。另外，已經明確 CHA2DS2-VASc 與腦血管事件增加風險有關系〔17,26,27〕。目前來說，CHA2DS2-VASc ≥2 是經常用于腦卒中的方法，亦用于非瓣膜AF患者血栓危險分層〔26,27〕。除了超聲心動圖左心室損害或主動脈斑塊外，CHA2DS2-VASc計分不包括在任何影像參數內〔28〕。本研究結果提示，增高的E/é 比值可作為低 CHA2DS2-VAS計分患者高危險事件的因素，對于預測血栓危險可與CHA2DS2-VASc計分相互補充。

腦MRI的進展增強了缺血性腦卒中或損害的信息曾準確性〔29〕。SBI可能是腦梗死早期階段，是癥狀腦卒中高危險的直接證據〔2〕。進而，近期圍繞AF和認知損害之間關系的研究〔3～6,30〕，有可能認識AF與SBI和因微血栓引起腦損害增加癡呆風險的可能機制〔31〕。本研究提示，TOE檢查LA異常，TDI顯示高左心室充盈壓力是AF患者SBI顯著危險因素，E/é比值可作為TOE檢查LA異常非侵入和替代指標，或用于AF患者腦卒中或癡呆危險分層。不過，評價增高E/é和SBI或AF的因果關系相當困難。發生SBI可能具有廣泛性血管紊亂，增加心臟肥大風險，使AF發生的風險增加，增加 E/é。因此，前瞻隨訪觀察AF患者E/é比值是否為腦血管事件或癡呆恒定危險因素、抗凝治療能否降低SBI風險及認知損害和癡呆的關系是很有必要的。