肝臟惡性腫瘤消融術后感染的影響因素

尹剛 朱衛華 阿民布和 孫志鵬 閆巍 彭吉潤

(1首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院普外科，北京 100038；2北京大學人民醫院普外科)

肝臟腫瘤是我國常見的腫瘤疾病，進展速度快、惡性程度高、預后差，嚴重威脅患者生命。目前主要治療方法為手術治療、超選擇性肝動脈化療栓塞術和消融術〔1〕。患者通過手術切除腫瘤，復發概率高，且以往研究表明，僅有不到三分之一的患者適合手術治療〔2〕，中晚期患者不宜行手術治療。對于因各種原因不適宜手術的患者而言，消融術常常成為首選治療方式〔3〕。調查表明，肝臟腫瘤患者在接受消融治療后，易出現穿刺損傷、熱損傷、出血、穿孔、膿腫、肝功能不全、感染和針道轉移等〔4〕。近年來由于抗生素的應用，患者的細菌耐藥性增加，且肝臟腫瘤患者本身機體免疫力較差，一旦發生感染延長患者治愈時間和住院時間，增加了醫護人員的治療難度，因患者感染受多重因素影響，本研究旨在分析肝臟腫瘤消融術后感染的影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013年1月至2017年12月在北京世紀壇醫院行因肝臟占位行肝臟腫瘤消融患者354例為研究對象。共行消融手術454次。其中消融1次患者289例，2次及以上患者65例。其中男153例，女201例，年齡(60.33±5.64)歲，其中原發性腫瘤281例，轉移性腫瘤73例，微波消融161例，射頻消融193例。納入標準：①符合肝臟惡性占位的診斷標準，患者經B超、CT等檢查證實或行肝穿刺活檢病理學明確診斷為原發性肝癌或肝轉移性癌的患者；②Child-Pugh分級為A、B級；③無其他器官嚴重器質性病變；④患者自愿行消融術，且對手術有一定的耐受性；⑤知情同意本研究。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全者；②術前即有感染者；③合并肝硬化、黃疸、出血傾向、腹水、肝性腦病者；④肝臟以外臟器存在廣泛腫瘤轉移者；⑤病歷資料不完整；⑥由于各種原因失訪者。

1.2調查方法 采用回顧性研究方法，對符合入選標準的患者的病歷資料進行收集。①一般資料調查包括性別、年齡、腹部手術病史、腫瘤類型、腫瘤個數、行消融術的類型、腹部手術類型、是否接受預防性抗生素治療、患者行消融術的次數及腫瘤的部位等。②Child-Pugh評分〔5〕是評估肝功能的方法。包括肝性腦病(級)、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間5個方面。按1、2、3分評分。總分0～15分。A級5～6分，B級7～9分，C級10～15分。總分越低，肝臟損害越輕，肝功能越好。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1肝臟腫瘤消融患者臨床資料單因素分析 不同腫瘤類型、腫瘤個數、腹部手術類型、手術方式、腫瘤部位患者術后發生感染情況差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同因素患者感染性比較〔n(%)〕

2.2肝臟腫瘤消融術后感染影響因素的多因素分析 在單因素分析的基礎上，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤類型中原發、腫瘤個數中單個、腹部手術類型中肝切除術是肝臟腫瘤消融術后發生感染的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 肝臟腫瘤消融術后感染的二元Logistic回歸分析

3 討 論

近些年來被廣泛應用于腫瘤患者中的消融術，作為一種成熟的熱消融技術已廣泛應用于臨床治療肝癌〔6〕。消融術是在腫瘤內部將電極針插入，電極發出的電流引起局部組織離子振蕩摩擦產熱導致局部瘤組織壞死的治療方法。消融術包括微波消融和射頻消融術等。微波消融的優勢為產熱快、溫度高、消融范圍大、費用低，對于直徑≤3 cm的肝腫瘤，單次熱消融可達到傳統手術的根治性效果，使腫瘤完全壞死；因此被廣泛應用于治療有手術限制的肝癌患者中。但對于直徑>3 cm尤其是>5 cm的較大瘤灶，需要微波消融聯合其他局部介入治療手段，提高腫瘤壞死率。美國國立綜合癌癥指南推薦，肝功能為Child-pugh分級的A、B級的且對于直徑<5 cm的單發肝臟惡性腫瘤，或最大直徑<3 cm的多發肝臟腫瘤，無血管、膽管侵犯和遠處轉移的患者，射頻消融是首選治療方法。相關報道指出，消融術可顯著改善肝臟腫瘤患者預后〔7～9〕。隨著消融術的廣泛應用，其并發癥也隨之出現且得到了關注〔10〕，如靜脈血栓、感染。若患者術后發生感染，會延長患者的治療時間，影響患者的康復和預后。本研究顯示肝臟腫瘤消融術后感染發生率與相關報道結果一致〔11〕。

本研究顯示，腫瘤類型中原發是肝臟腫瘤消融術后發生感染的保護因素，與相關研究一致〔12，13〕。本研究結果顯示，轉移性肝臟腫瘤患者術后感染的發生率明顯高于原發性肝臟腫瘤患者術后感染率。可能原因為轉移性腫瘤患者大多數為中晚期患者，治療難度大、手術時間較長、創面長時間暴露在空氣中造成感染風險增加，且患者往往體質較弱，免疫力差，感染的風險增加。

本研究顯示，腹部手術類型肝切除術是肝臟腫瘤消融術后發生感染的保護因素。可能原因為膽腸吻合術后吻合口或吻合口以上膽道狹窄，腸內容物向膽道的反流發生反流性膽管炎和膽道結石導致患者發生感染。相關報道指出〔14〕，轉移性肝癌患者其原發性腫瘤多為膽道、胃腸道腫瘤，患者膽道或胃腸道功能紊亂，細菌逆行進入肝臟，導致術后引發肝臟感染。因此，對于膽道或胃腸道原發性腫瘤轉移患者、膽腸或胃腸吻合手術者，在進行治療時應注意預防肝內感染，降低患者的感染率，促進患者康復。

研究顯示，腫瘤個數中單個是肝臟腫瘤消融術后發生感染的保護因素，與相關研究一致〔10，11〕。可能原因為多發肝臟腫瘤患者接受消融術治療過程中往往需要反復多次穿刺，易引起小膽管破裂，從而造成逆行感染。且患者接受的治療次數增多，免疫力也隨之降低。因此，醫務人員在對多發肝臟腫瘤患者做消融術前應進行全面的評估，制定科學的治療方案，避免在單次治療中反復多次穿刺誘發感染。

本研究認為，對于多發性肝臟腫瘤行微波和射頻消融治療的患者，應謹慎進行術前評估，避免盲目擴大消融手術適應證；對于行膽腸吻合術、腫瘤位于空腔臟器附近的患者，避免造成腸道等臟器受損引起繼發性或逆行性感染。本研究發現術前預防性使用抗生素對肝臟腫瘤消融術后發生感染無影響。本研究認為術前應用抗生素對術后感染無影響且術前盲目使用抗生素易造成感染后耐藥菌的出現，因此醫務人員在手術前應謹慎選擇抗生素的使用，以避免耐藥菌的出現。

綜上，對于轉移性肝臟腫瘤、多發腫瘤、腹部手術為膽腸吻合術的患者，醫務人員要針對性的給予適當的預防措施，預防患者發生感染，降低感染率，減少患者治療和住院時間，促進患者康復。