神經(jīng)內(nèi)鏡下“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)對高齡垂體瘤患者的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素

張國棟 趙崗 師鵬強 張家旗 程振國

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

垂體瘤是臨床常見的由顱咽管上皮細胞或垂體后葉細胞發(fā)生異常分化引起的顱腦內(nèi)良性腫瘤，其發(fā)病率約8%，占顱內(nèi)腫瘤比例約10%〔1〕。近年來老年垂體瘤的發(fā)病率越來越高，而且老年尤其是高齡患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往生長較大，對視神經(jīng)產(chǎn)生嚴重壓迫和損害，極大影響患者的生活質(zhì)量〔2〕。手術(shù)切除是目前垂體瘤的主要臨床治療方法，多采用經(jīng)口鼻下鼻中隔入路的垂體瘤切除術(shù)，但這種傳統(tǒng)的開放入路手術(shù)方式不僅會對患者造成較大創(chuàng)傷，還無法將腫瘤徹底清除，術(shù)后并發(fā)癥也較多〔3〕。神經(jīng)內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，經(jīng)鼻-蝶竇神經(jīng)內(nèi)鏡下的垂體瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野清晰、效果明確及安全性高等優(yōu)勢已被用于高齡垂體瘤的治療，并趨于主流〔4〕。然而臨床發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)鼻-蝶入路方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況有較大差異，除了經(jīng)典入路和雙鼻孔入路外，對側(cè)鼻中隔黏膜切開輔助下的主要經(jīng)單鼻孔手術(shù)入路，即“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路開始應(yīng)用于臨床，研究指出該種入路方式對一些難以達到的病灶掌握程度更高，更有利于腫瘤的徹底切除，而且其對黏膜和骨性結(jié)構(gòu)的損傷較小，但國內(nèi)對該種入路方式的報道較少〔5〕。垂體瘤手術(shù)切除后，部分患者癥狀得到緩解后會重新出現(xiàn)，內(nèi)分泌檢測可見已經(jīng)降低的激素水平會再次升高，同時影像學(xué)檢查也提示術(shù)后殘留腫瘤增大或腫瘤再生，被臨床稱為垂體瘤復(fù)發(fā)〔6〕。據(jù)報道，單純手術(shù)后垂體瘤的復(fù)發(fā)率高達50%左右，而如何采取有效措施以避免或減少其術(shù)后復(fù)發(fā)就成為臨床關(guān)注的重點問題〔7〕。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)治療高齡垂體瘤的效果，觀察其對患者應(yīng)激水平、恢復(fù)情況、視覺功能和血清皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平的影響，同時對術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受治療的62例高齡垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組31例和觀察組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確認為垂體瘤，且病理結(jié)果確診；③具備手術(shù)指征：傳統(tǒng)經(jīng)口鼻下鼻中隔垂體瘤切除術(shù)適用于向額部、鞍上、顳部方向生長的明顯的、不規(guī)則垂體瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體瘤切除術(shù)則適用于向鞍上或鞍內(nèi)規(guī)則生長的垂體瘤；④患者一般情況良好，可耐受手術(shù)；⑤患者和家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻腔感染、鼻竇感染者；②凝血功能異常者；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；④合并先天性血液疾病者；⑤不符合手術(shù)適應(yīng)證者；⑥身體情況無法耐受手術(shù)者；⑦精神異常者。對照組男19例，女12例；年齡70～85〔平均(78.10±2.95)〕歲；病程0.6～14.0〔平均(3.08±0.35)〕年；腫瘤最大徑5～30〔平均(21.50±2.18)〕mm；腫瘤類型：泌乳素腺瘤9例，生長激素腺瘤5例，無功能腺瘤13例，促腎上腺皮脂腺瘤4例。觀察組男22例，女9例；年齡70～85〔平均(78.53±2.27)〕歲；病程0.5～12.0〔平均(3.12±0.47)〕年；腫瘤最大徑5～30〔平均(22.03±3.41)〕mm；腫瘤類型：泌乳素腺瘤7例，生長激素腺瘤6例，無功能腺瘤15例，促腎上腺皮脂腺瘤3例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 術(shù)前進行內(nèi)分泌和垂體功能檢查，應(yīng)用溴隱亭等藥物調(diào)整激素水平；術(shù)前行CT、MRI檢查，確定患者鼻腔、鞍底、蝶竇的解剖形態(tài)及腫瘤生長方向、大小侵襲范圍等，對術(shù)前情況和術(shù)中風(fēng)險進行評估；囑咐患者術(shù)前1 d剪除鼻毛，進行鼻腔清晰，并適量滴入抗生素。對照組：行經(jīng)口鼻下鼻中隔垂體切除術(shù)。首先用吸引器將鼻內(nèi)分泌清除干凈，在鼻腔和上齒齦溝交界處填放浸潤1%腎上腺素的紗條，10 min后在兩側(cè)尖牙間距距離齒唇溝5 mm處將黏膜切開，分離骨質(zhì)和梨狀孔下緣，使其充分暴露，將鼻中隔分離至蝶竇前壁，咬出部分骨質(zhì)，放置鼻窺器，按照鞍內(nèi)-兩側(cè)-后上方-前上方順序進行腫瘤切除，術(shù)畢用碘仿紗布行鼻腔填塞。術(shù)后2 w應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。觀察組：行神經(jīng)內(nèi)鏡下“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)。患者仰臥位，頭部略微左偏右旋，常規(guī)面部和鼻腔消毒，對雙側(cè)鼻腔黏膜用腎上腺素棉片進行收斂，使中、上鼻甲與鼻中隔距離擴大。根據(jù)腫瘤左右的偏向情況選擇對側(cè)鼻孔為主要入路。神經(jīng)內(nèi)鏡下依次辨認后鼻孔、中鼻甲后端、上鼻甲、蝶篩隱窩、蝶竇開口等結(jié)構(gòu)。于鼻中隔后端的骨與軟骨交界處行一弧形切口，向后外方向翻起黏膜，向?qū)?cè)推移鼻中隔前端，使雙側(cè)蝶竇前擘和鼻中隔后端充分暴露，將部分骨性鼻中隔骨質(zhì)和蝶竇前壁用磨鉆進行磨除，用單極電刀在已經(jīng)磨除的鼻中隔旁黏膜出開一小口，黏膜不向外翻起，自非主路鼻孔置入取瘤鉗、刮匙等器械，穿過小口達到術(shù)野，用器械將腫瘤分塊或完整切除，內(nèi)鏡下觀察瘤腔和鞍旁、鞍上區(qū)等周圍結(jié)構(gòu)，辨認腫瘤組織和正常結(jié)構(gòu)，進一步對殘留腫瘤進行切除。術(shù)畢對雙側(cè)鼻腔進行填塞。術(shù)后2 w應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前性別、年齡、病程、腫瘤最大徑、腫瘤侵襲性、視力、內(nèi)分泌異常癥狀、頭痛、視野缺損、眼痛、手術(shù)腫瘤切除情況、輔助治療、術(shù)后并發(fā)癥等資料；記錄手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量；采集患者術(shù)中外周血5 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，檢測血管緊張素(Ang)Ⅱ、血管緊張素原酶(R)、去甲腎上腺素(NE)水平；腫瘤殘留率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，檢測手術(shù)前后腫瘤體積和激素水平，計算腫瘤體積縮小程度(手術(shù)前后腫瘤體積差與術(shù)前體積比率)和激素降低程度；評價臨床治療效果〔8〕：術(shù)后臨床癥狀完全或基本消失，CT、MRI檢查腫瘤完全消失，激素水平恢復(fù)正常為顯效；術(shù)后臨床癥狀明顯改善，腫瘤體積縮小>50%，激素水平下降>50%為有效；術(shù)后臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，腫瘤體積無減少，激素水平無降低或縮小和激素水平降低不足50%，總有效率為顯效率與有效率和；采集患者術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后第30天的外周血5 ml，用化學(xué)發(fā)光法測定COR、ACTH水平；術(shù)前和術(shù)后30 d用Humphrey視野計測定患者的視野指數(shù)(VFI)、視野平均缺損值(MD)和視野模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)。術(shù)后第3個月進行首次隨訪，對所有的可疑病變進行病理活檢，確定是否有腫瘤殘留，腫瘤殘留率=確定腫瘤殘留例數(shù)/檢測例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)中激素水平比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)中AngⅡ、R、NE水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)中激素水平比較

2.2兩組治療效果、腫瘤殘留率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療總有效率(93.55%，顯效20例、有效9例、無效2例)明顯高于對照組(74.19%，顯效13例、有效11例、無效7例，χ2=4.292,P=0.038)。觀察組腫瘤體積縮小率和激素水平降低程度均明顯高于對照組，腫瘤殘留率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。兩組手術(shù)并發(fā)癥主要包括一次性尿崩癥、腦脊液漏、鼻中隔穿孔、電解質(zhì)紊亂、垂體功能下降等，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率〔6.13%(5例)〕明顯低于對照組〔38.71%(12例)，χ2=3.971,P=0.046〕。

表2 兩組腫瘤體積、激素水平、腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較

2.3手術(shù)前后垂體功能和視覺功能比較 兩組術(shù)后第2天COR較術(shù)前明顯升高，ACTH明顯降低(均P<0.05)；對照組術(shù)后第30天COR明顯高于術(shù)前，ACTH明顯低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后COR明顯低于對照組，ACTH明顯高于對照組(均P<0.05)，見表3。兩組術(shù)后30 d的VFI、MD均高于術(shù)前，而PSD低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后30 d的 VFI、MD均高于對照組，PSD低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后垂體功能指標(biāo)比較

表4 兩組手術(shù)前后視覺功能指標(biāo)比較

2.4術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的影響因素 62例患者中1年復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為24.19%。單因素分析顯示，不同腫瘤最大徑、腫瘤有無侵襲性、有無內(nèi)分泌異常癥狀、是否手術(shù)全切、是否輔助治療、是否有術(shù)后并發(fā)癥的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5，多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤最大徑、手術(shù)全切、腫瘤侵襲性、術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素，見表6。

表5 術(shù)后1年復(fù)發(fā)率影響因素單因素分析〔n(%)〕

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

由于老年人群細胞增生較慢，其內(nèi)分泌改變、垂體功能減退和年齡相關(guān)疾病等使疾病相關(guān)臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致大多數(shù)老年尤其是高齡患者在確診時病情已經(jīng)發(fā)展到一定程度，患者往往已經(jīng)出現(xiàn)明顯的視力下降、內(nèi)分泌減退等癥狀，若腫瘤進一步長大會導(dǎo)致腦積水的發(fā)生，進而威脅患者生命安全〔9〕。

垂體瘤的治療重點在于控制垂體下腺瘤激素分泌、改善激素不足及控制腫瘤占位效應(yīng)等，對老年高齡患者而言，治療方式只能以手術(shù)為主，但同時老年患者多合并眾多基礎(chǔ)疾病，而且腫瘤相對較大，質(zhì)地較硬或韌性較大，因此腫瘤完全切除難度較大，手術(shù)風(fēng)險相對也較高，垂體瘤的手術(shù)類型較多且療效不一，因此如何選擇和應(yīng)用有效且安全的垂體瘤切除術(shù)對于解除腫瘤壓迫患者視神經(jīng)、改善視力、改善垂體功能、提高高齡患者的生活質(zhì)量尤為重要〔10〕。

近年來隨著神經(jīng)外科的不斷發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和成熟，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)開始在老年垂體瘤中得到應(yīng)用，該種微創(chuàng)術(shù)式相對于傳統(tǒng)開放入路手術(shù)具有視野廣闊、手術(shù)精準(zhǔn)性高、組織受損小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后的改善〔11,12〕。既往研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間和術(shù)中出血量，降低激素水平，術(shù)中操作時能有效保護鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，且患者的腫瘤體積縮小、激素下降程度、腫瘤殘留情況及治療效果、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均要明顯優(yōu)于行傳統(tǒng)開放入路手術(shù)的患者〔13〕。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路可分為不同亞分類，包括經(jīng)典入路、雙鼻孔入路和“一側(cè)半”鼻孔入路，即對側(cè)鼻中隔黏膜切開輔助下主要經(jīng)單鼻孔的手術(shù)入路，前兩種入路方式已經(jīng)日漸成熟，而“一側(cè)半”鼻孔入路報道不多。“一側(cè)半”鼻孔入路方式使得置入的器械對主入路鼻孔側(cè)鞍區(qū)病灶的操作可控性更好，特別是超過內(nèi)動脈內(nèi)緣的部分，只需利用該患者鼻孔側(cè)的一小口就可切除腫瘤；該種入路方式因為不直接應(yīng)用雙側(cè)入路，因此對黏膜損傷更小，還能保留黏膜瓣，這給復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)患者創(chuàng)造了有利條件；該入路有利于維護左側(cè)鼻中隔黏膜的完整性，同時小切口恢復(fù)更快〔14〕。本研究結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)鏡下“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)能縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，能明顯提高治療效果，提高腫瘤切除率，更有利于患者的恢復(fù)和預(yù)后，安全且可靠。神經(jīng)內(nèi)鏡下“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)更有利于快速促使患者垂體功能得到恢復(fù)，能有效改善患者的視覺功能和全視網(wǎng)膜光敏感度，并能有效抑制局部視野缺損晨程度的加重。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)，垂體瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)問題也不容忽視。既往研究顯示，腫瘤直徑越大、侵襲性越大的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率也越高，而決定術(shù)后復(fù)發(fā)最主要的因素則是手術(shù)切除后腫瘤的殘留情況，手術(shù)全部切除者的治療效果相比次全切除或部分切除者更好，其復(fù)發(fā)率也更低，本研究結(jié)論與其一致〔7〕。垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥主要與垂體位置、病情嚴重程度、手術(shù)操作熟練程度、正常垂體受損情況等有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低說明手術(shù)操作精準(zhǔn)性更高，療效更好，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也因此較低。此外，內(nèi)分泌異常體征及術(shù)后輔助治療也與術(shù)后復(fù)發(fā)有一定關(guān)系，其中有內(nèi)分泌異常體征者其術(shù)前診斷更早也更為準(zhǔn)確，有利于盡早實施手術(shù)，手術(shù)效果更好，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率也能明顯降低；而輔助治療能有效延長術(shù)后復(fù)發(fā)時間，尤其對難以實現(xiàn)腫瘤全切的高齡患者，其作為手術(shù)治療方式的補充，對患者術(shù)后復(fù)發(fā)有保護作用，可降低復(fù)發(fā)率〔15〕。